影像診斷報告書寫規範

影像診斷報告是乙份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。乙份規範化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達準確。內容包括以下部分：

一、一般專案：

病人姓名、性別、年齡；門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查裝置、檢查方法、對比劑種類用法和用量、檢查部位和位置、**序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應逐項填寫清楚。

二、敘述部分：

1、應在全面觀察基礎上，分清主次，按順序描述異常影像所見、闡明有否臨床所疑疾病的表現或徵象，如有則應對所出現的病變部位、形態和大小進行描述，描述應簡潔、形象、貼切，並對該疾病應該或可能出現而未出現者說明「未見」。如：肺癌的毛刺徵；骨、關節病變的死骨、鈣化和骨膜反應、關節面及關節間隙等。

此外，還應對與疾病的定位和定性有關的表現或徵象說明「見到」或「未見」如：腸梗阻有無充氣擴張腸管有無液平，形態、位置如何，有無青魚骨刺徵，假腫瘤徵等。

2、意外或偶然發現臨床診斷所疑疾病以外的疾病徵象如：外傷發現骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應在診斷意見裡體現。

3、成像偽影、外影應在描述中加以說明；難於解釋和不能據此作出影像診斷的一些表現等，應在描述後建議作進一步檢查，以明確這些表現的意義。

三、診斷意見：

在詳細描述的基礎上以影像表現為依據，結合有關臨床資料進行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結論。臨床和影像表現典型者肯定診斷；影像表現缺乏特徵者，可結合臨床診斷；影像表現頜臨床均無特徵性而難於下結論時，可提出某種或某些診斷可能性以及進一步檢查的建議。

四、醫師簽署：

乙份完整的影像診斷報告，應有醫師簽名。書寫者在「書寫醫師」項簽名，最好為住院醫師或以上；另一醫師在「核對醫師」項簽名，最好為主治醫師以上。如有技師（士）和護理人員參與檢查，則亦應簽署或註明。

醫師簽名字跡應工整，易於辨認和儲存。