X線診斷報告書寫規範

2022-04-05 03:12:06 字數 1222 閱讀 3271

x線診斷報告是臨床診療工作中必不可少的記錄和總結,它能對臨床醫療、教學和科研提供重要的參考價值。書寫報告規範化對提高醫療質量和本專業管理水平,具有促進作用。

一張質量較好的x線片,能客觀確切地反映疾病在某一階段的病理變化,書寫報告要求如實地描寫**上的x線表現,並運用綜合分析的方法提出比較客觀的診斷意見,它對疾病的診療起著十分重要的作用。

書寫報告要字跡清楚,其順序如下:

一、姓名、性別、年齡、病案號、病房及床號、x線號、檢查及報告日期等,均應一一填寫。

二、檢查專案及名稱:

(1)投照部位(左或右)、投照位置(正位或側位),以及片序。如一號片全胸,後前位;又如第二號片在膝關節,前後位及側位等。片序是指同一病人總的張數連續編號,與封套一致。

(2)特殊檢查要寫檢查的名稱、造影劑的名稱,劑量及造影方式均應寫清楚。如靜脈腎盂造影檢查應寫明注入造影劑後分別攝片的時間,分層攝影需寫明體層部位投照方式,各層面的距離,便於複查時與同一層面攝片比較。

三、報告描寫部分要如實反映片上x線表現,要求重點突出,條理清楚,術語準確明了,陽性x線徵象(尤其是特徵性)描寫盡可能詳細,說明病灶發生的部位、形狀、大小(有時還應用測量數字表明)、病灶的邊緣、密度、病灶與周圍組織和器官的關係,具有鑑別診斷徵象雖陰性也需提及。曾在本院(五年內)或外院攝過片的應索取老**,系統複習比較。

四、結論或印象。對各種疾病的檢查,應盡可能作出結論,以有利於臨床**上參考,若有困難時,應對x線表現作詳細描述。同一張片上可能有兩種以上的疾病時,應根據主次寫明,不得遺漏。

一般結論的語氣可按下列方式書寫:

(1)x線徵象及臨床資料均符合某種疾病時,可以寫出診斷意見,如某部位骨折、慢性胃潰瘍等。

(2)有某病的x線徵象,但不太典型,而臨床資料比較明確,則可寫符合某病。

(3)x線徵象較典型而臨床資料不符合,則可寫有某病的x線表現。

(4)x線徵象與臨床資料均不太典型時,可寫x線表現提示某病可能。

(5)無病理的x線表現,不論臨床資料典型與否,均寫無異常的x線表現。

(6)x線表現不典型,加上臨床資料不全,或尚需再作其它檢查補充資料,這時可寫出兩個或三個意見,把認為最可能的列在最前,而以後幾個意見待一一排除。

五、建議:有兩個以上的診斷意見時,說明診斷尚未最後肯定,必須盡可能通過其它檢查途徑再掌握必要的資料來確認,如臨床體徵、化驗室檢查乃至x線其它專案的特殊檢查,如肺部塊狀影,性質待定,則可建議進一步作分層攝影、支氣管造影、纖維支氣管鏡檢查或肺穿刺活檢等。

報告寫完後,由醫師簽名後須經主治醫師審核、復簽發出。

X線診斷報告書寫規範

x線診斷報告是乙份重要的臨床檔案資料,必須認真書寫。一 份規範化的診斷報告書要求文字簡潔,語句通順,表達準確。內容包括以下部分 一 一般專案 1 病人姓名 性別 年齡 x線號 門診號或住院號 申請科室 病室和床位號 檢查裝置 檢查方法 造影劑種類用法和用量 投照部位和位置 序號 臨床診斷 檢查日期和...

普通X線診斷報告書寫規範

一 胸部x線報告 胸廓 對稱 畸形 骨骼情況。肺野 肺內血管紋理,肺內有無病灶,如發現病灶要描述其部位 形態 邊緣 大小 有無空洞等等情況。肺門 正常 增大,有無腫塊等。縱隔 氣管是否正中,縱隔有無增定及有無腫塊發現等。橫隔 位置 形態有無改變,肋隔角與心膈角情況。心臟 外形有無異常變化,心胸比率,...

影像診斷報告書寫規範

影像診斷報告是乙份重要的臨床檔案資料,必須認真書寫。乙份規範化的診斷報告書要求文字簡潔,語句通順,表達準確。內容包括以下部分 一 一般專案 1.病人姓名 性別 年齡 x線號 門診號或住院號 申請科室 病室和床位號 檢查裝置 檢查方法 造影劑種類用法和用量 檢查部位和位置 序號 臨床診斷 檢查日期和報...