普通X線診斷報告書寫規範

2022-11-10 07:12:02 字數 2598 閱讀 3875

一、胸部x線報告

胸廓:對稱、畸形、骨骼情況。

肺野:肺內血管紋理,肺內有無病灶,如發現病灶要描述其部位、形態、邊緣、大小、有無空洞等等情況。肺門:正常、增大,有無腫塊等。

縱隔:氣管是否正中,縱隔有無增定及有無腫塊發現等。橫隔:位置、形態有無改變,肋隔角與心膈角情況。心臟:外形有無異常變化,心胸比率,各房室情況。

二、心臟平片x線診斷報告

攝片位置:後前位、右前斜位、左前斜位,左側位。胸廓:縱隔與橫形態有無異常。

肺部:重點描述肺門、肺內動、靜脈血管紋理的變化,有無肺動脈高壓或肺淤血等表現.心臟:心外形增大的型別,肺動脈段外形變化,各房室增大的情況,食道左房壓跡變化情況。

三、泌尿系統x線診斷報告1、平片:

(1)兩腎輪廓、位置、形態與大小。(2)全尿路區域有無鈣化或結石樣陰影。(3)腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。

(4)脊椎、骨盆區、骨骼有無異常。(5)腸道內容情況及其他腹部異常陰影。2、排洩性尿路造影(ivp)。

(1)兩腎輪廓、位置、形態、大小。(2)使用對比劑名稱、劑量、濃度。

(3)兩腎功能顯影情況:正常、延遲、不顯影。對腎功能差者,造影需延時45』-60』或更長時間攝片觀察。

(4)兩側腎盞、腎孟輪廓顯示情況。(5)膀胱充盈情況。(6)兩側輸尿管顯示情況。3、逆行腎盂造影(rcp)

(l)兩腎輪廓、位置、形態、大小、註明導管位置。

(2)使用造影劑的名稱、濃度、劑量。(3)兩側腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。(4)腰骶椎與骨盆區骨質情況。4、膀胱造影

(1)造影劑名稱、濃度、劑量。

(2)膀胱充盈的輪廓、形態、大小;病理性改變應說明病變範圍大小,邊界與鄰近臟器的關係。(3)若觀察膀胱壁者應測量其厚度,邊緣與周圍情況。(4)男性應包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。

(5)有無其它異常發現。

四、頭顱、五官x線診斷報告1、頭顱平片x線診斷報告(1)頭顱大小與形態。

(2)顱骨內外板與板障厚度與密度情況。(3)顱縫與囪門有無異常。(4)腦迴壓跡有無增多、增深。(5)顱板血管壓跡有無異常。(6)蝶鞍大小、形態。骨質有無異常。

(7)顱內有無生理或病理性鈣化,其位置、形態。大小、數目如何。(8)頭顱軟組織情況。2、副鼻竇x線診斷報告(l)各組竇腔發育情況。

(2)各竇腔大小、形態、密度有無異常,黏膜有無增厚,有否液平。(3)鼻腔與眼眶情況。

(4)如竇腔出現佔位性病變應重點描述病理變化情況。3、乳突x線診斷報告

(1)乳突型別(氣化型、板障型、硬化型),氣房大小及密度。(2)鼓竇入口與鼓竇區有無擴大或骨質破壞。(3)鼓室、天蓋、乙狀竇骨質情況。(4)內外耳道情況。

(5)周圍組織骨質結構情況。4、眼眶x線診斷報告(1)眶窩大小與形態。(2)眶壁骨質結構。

(3)眶內軟組織密度有何異常改變。

(4)眶裂、視神經孔形態、大小及骨壁清況。(5)周圍副鼻竇與顱內情況。5、下頜骨x線診斷報告

(1)下頷骨骨質有無異常情況,如有病變應按基本病理變化重點描述。(2)牙槽有無病變情況。(3)軟組織情況。

五、骨與關節系統x線診斷報告1、骨與關節外傷x線診斷報告(1)骨折或關節脫位部位與名稱。(2)骨折斷端移位情況,對位對線情況。(3)軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。

(4)骨折斷端或脫位關節有無骨質破壞,或其它骨質改變。2、關節病變x線診斷報告

(1)關節病變發生部位:幹骺端、骨幹或關節。

(2)骨與關節骨質結構有無異常:如有病變應按基本病理變化重點描述。(3)關節間隙與軟組織情況。3、四肢長骨病變x線診斷報告(1)病變發生部位及累及範圍。

(2)四肢長骨病變基本病理變化情況應重點描述(3)軟組織變化情況。

(4)如果是腫瘤病變應描述腫瘤生長方式(膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞)與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變x線診斷報告(1)脊柱曲度變化情況。

(2)病椎的部位,數目與基本病理變化情況應重點描述。(3)椎間隙改變情況。

(4)軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

六、急腹症平片x線診斷報告

1、立位片:胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。2、臥位片:

(1)膈肌位置,肝臟、脾臟、腎臟的輪廓,位置、形態及大小。(2)腰大肌與腹膜內外脂肪層影。

(3)何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何?有無腫塊或高密度結石影。(4)脊柱、盆腔、骨骼有無異常。

七、消化道造影x線診斷報告1、食道造影診斷報告

(1)胸部常規透視情況、胃泡大小、食道內有無食物滯留。(2)食道鋇劑通過各段充盈情況,有無受阻缺損或狹窄。(3)食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。

(4)經過賁門鋇流情況,有無受阻,區域性有無腫塊,有無受壓、移位情況。(5)胃底部鋇劑充盈情況,膈胃間距離如何。2、上胃腸造影診斷報告(1)腹部常規透視情況。(2)食道有無異常。

(3)胃部:型別、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。(4)胃壁柔軟度、移動度、排空程度。

(5)胃雙重對比相,胃小區顯示情況有無異常。(6)十二指腸各部形態,功能變化。

(7)如為全胃腸道造影應觀察各組小腸粘膜位置,走行方向有無異常。並要連續觀察直達迴盲部顯示為止。3、結腸造影診斷報告(1)腹部常規透視情況。(2)導管插入順利與否。

(3)結腸各段充盈顯示情況,有無受阻,位置,結腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇後結腸收縮功能、粘膜皺壁情況。

(4)氣鋇雙重相:粘膜情況,有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。

X線診斷報告書寫規範

x線診斷報告是臨床診療工作中必不可少的記錄和總結,它能對臨床醫療 教學和科研提供重要的參考價值。書寫報告規範化對提高醫療質量和本專業管理水平,具有促進作用。一張質量較好的x線片,能客觀確切地反映疾病在某一階段的病理變化,書寫報告要求如實地描寫 上的x線表現,並運用綜合分析的方法提出比較客觀的診斷意見...

X線診斷報告書寫規範

x線診斷報告是乙份重要的臨床檔案資料,必須認真書寫。一 份規範化的診斷報告書要求文字簡潔,語句通順,表達準確。內容包括以下部分 一 一般專案 1 病人姓名 性別 年齡 x線號 門診號或住院號 申請科室 病室和床位號 檢查裝置 檢查方法 造影劑種類用法和用量 投照部位和位置 序號 臨床診斷 檢查日期和...

影像診斷報告書寫規範

影像診斷報告是乙份重要的臨床檔案資料,必須認真書寫。乙份規範化的診斷報告書要求文字簡潔,語句通順,表達準確。內容包括以下部分 一 一般專案 1.病人姓名 性別 年齡 x線號 門診號或住院號 申請科室 病室和床位號 檢查裝置 檢查方法 造影劑種類用法和用量 檢查部位和位置 序號 臨床診斷 檢查日期和報...