第七節：影像診斷質量控制標準和報告書寫規範
1. 目的
本規定是為提高全體醫師診斷質量，規範病例報告的書寫，確保醫療服務質量而制定。
2. 範圍
本規定適用於全體醫師在病例診斷和報告書寫中，規範自身的言行、態度和工作。
3. 作用
全體醫師嚴格按照影像專業的要求，完成病例的診斷和報告的書寫，為患者提供優質服務，正確處理好醫患關係。
4. 要求
各級醫師嚴格遵守診斷報告書寫標準，突出重點照顧全面，提高醫療診斷質量，盡職盡責的為患者服務。
5. 影像診斷質量控制標準和報告書寫規範細則
（1） 報告書寫前準備工作
確定x線片或ct片質量是否合乎診斷要求，包括黑化度、對比度等，對於ct片尚需確定定位像、窗技術應用是否合適、**連續性及有無偽影。對於不符合質量要求的**，不予書寫報告。
在保證**質量的前提下，核對病人的姓名、性別、年齡、檢查號是否與**所示一致。並要核對**與病人申請單要求檢查的部位、專案是否相符，是否與申請單所記錄的**數目一致。
申請單所填寫的內容及附帶的相關臨床資料是否詳細和充分，其中包括其它影像學檢查結果。
若為隨診複查病例，需有即往影像學檢查**及診斷報告書。
確定以上專案無誤後，方可進行**觀察和報告書寫。
**觀察：詳細、系統觀察每幅**，包括ct、mr**上的每一幀影象，這是作出正確診斷印象的基本保證。
要根據申請單的要求及所懷疑的病變，對**中某一部位或某一器官進行重點觀察。
還應仔細觀察**中其他部位和器官的表現，而這些部位和器官常常是診斷醫師易於疏漏的地方，常有可能導致錯診和漏診。
當在**上發現明顯病變時，不應僅滿足這一發現，還應系統觀察以發現其他病變。例如，發現了肺內明顯腫塊影，還應觀察有無肋骨骨質破壞等其他異常表現。
書寫過程中應注意事項
要認真填寫診斷報告書上的一般專案（包括病人姓名、性別、年齡、門診號、住院號、檢查號、檢查部位、檢查日期、報告日期、檢查專案和檢查方法等）。
診斷報告書最好用計算機列印。對於不具備列印條件的單位，書寫時要求字跡清楚、字型規範，不能塗改，禁用不標準簡化字和自造字。書寫時要使用醫學術語，要語句通暢、邏輯性強。
「影像表現」是診斷報告書的核心內容，也是「印象」產生的依據，因此對「影像表現」的敘述尤為重要，既要突出重點，也應注意全面。既要防止過於簡單又要避免面面具到而無重點。
要重點敘述病變的部位、數目、大小、形態、邊緣、密度（ct值）及與相鄰結構的關係，如係造影或ct、mr增強檢查，尚應敘述造影後形態學表現和病變強化表現。
要特別注意描述對診斷和鑑別診斷有重要意義的陽性與陰性徵象。
應簡要描述片內已顯示但未發現病變的其他結構和器官。
當由於病人原因而不能行標準方法檢查時，在「表現」敘述開始時應予以說明。
「印象」是診斷報告書的最終結論，需特別注意其準確性。提出診斷印象時必須聯絡臨床資料，包括病史、症狀、體徵、實驗室檢查結果及既往影像學資料。合格的診斷印象應當包括「有無病變、病變部位和範圍及對病變性質的判斷」等要素，具體要求如下。
「印象」應與「表現」所述內容相符，絕不能相互矛盾和相互混淆。也不應 「表現」已述，然無相應的「印象」，或反之。
如「表現」中未發現異常，則「印象」應診為「正常」或「未見異常」。
若「表現」中發現異常，應在「印象」中指明病變的部位、範圍和病變的性質，如「肝右葉巨塊型肝細胞癌並周圍多發灶及門靜脈右支內瘤栓」。
若「表現」中發現異常，但不能確定病變性質時，「印象」中應說明病變的部位、大小和病變性質待查或幾種可能的性質，並依可能性大小進行排序。此外，還要提出進一步的檢查手段。
當「表現」中有幾種病變異常所見時，「印象」中書寫應依這些病變的臨床意義大小進行排序，如「左腎癌並腹主動脈旁淋巴結轉移，膽囊結石，肝右葉肝囊腫」。
在「印象」書寫時，更需注意不要有錯字、別字、漏字及左、右側之誤，否則可導致嚴重後果。
報告書的核對工作
報告書寫完畢後，書寫醫師要複審報告書各項內容，並需再次核對申請單、**所示病人姓名、性別、年齡和檢查專案的一致性。複審完畢後以工整、清晰字跡簽名並提交負責醫師審閱。
負責醫師需對診斷報告書進行複審，依次檢查報告書的各項內容，確認無任何差錯後，以工整、清晰字跡簽名並送交登記室。
登記室工作人員在病人或家屬領取**和診斷報告書時，還應再次複核申請單、**所示病人姓名、性別、年齡、檢查號、檢查部位和檢查專案的一致性，無誤後方可發放。
影像診斷報告書寫規範
影像診斷報告是乙份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。乙份規範化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達準確。內容包括以下部分 一 一般專案 1.病人姓名 性別 年齡 x線號 門診號或住院號 申請科室 病室和床位號 檢查裝置 檢查方法 造影劑種類用法和用量 檢查部位和位置 序號 臨床診斷 檢查日期和報...
影像診斷報告書寫規範
影像診斷報告是乙份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。乙份規範化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達準確。內容包括以下部分 一 一般專案 病人姓名 性別 年齡 門診號或住院號 申請科室 病室和床位號 檢查裝置 檢查方法 對比劑種類用法和用量 檢查部位和位置 序號 臨床診斷 檢查日期和報告日期等均應...
X線診斷報告書寫規範
x線診斷報告是臨床診療工作中必不可少的記錄和總結，它能對臨床醫療 教學和科研提供重要的參考價值。書寫報告規範化對提高醫療質量和本專業管理水平，具有促進作用。一張質量較好的x線片，能客觀確切地反映疾病在某一階段的病理變化，書寫報告要求如實地描寫 上的x線表現，並運用綜合分析的方法提出比較客觀的診斷意見...