留守兒童基本情況登記表
填報單位：（蓋章）填報日期：
姓名出生日期
性別是否登記戶口
□男□女□是□否
民族公民身份號碼
留守戶籍所
兒童在地廣西壯族自治區市縣（市、區）鄉鎮（街道）村（社群）個人
基本現居住廣西壯族自治區市縣（市、區）鄉鎮（街道）村（社群）情況位址
殘疾類身體□健康□殘疾患病是否校□是
別及等情況□患病型別寄宿□否
級就學情
□未入園□幼兒園；□小學□初中□高中□中職；□輟學；□不在學
況公民當前省
父親聯絡電
身份務工市
姓名話號碼地點公民當前務
母親省聯絡電
身份工市話家庭姓名號碼地點
情況祖父出生祖母出生
姓名日期姓名日期外祖
出生外祖母出生
父姓日期姓名日期
名監護類
□無人監護□（外）祖父母監護□親朋監護
型父母父母一方外出
雙方無監護□父親
□是□否而另一方無監護能□是□否
同時能力□母親
力實際外出
親朋監親朋監親朋監護人監護與親朋
護人護人公民身份情況監護人
關係姓名**號碼受委託監護
人居住地位址監護情
□監護情況較好□監護情況一般□監護情況差況家庭
□打工收入□種養殖業□**救助□親朋接濟□其他經濟
*注：以上選項可多選**救助
□享受低保□臨時救助□醫療救助□住房救助□其他救助幫扶
*注：以上選項可多選情況
村（居）委會村（居）委會
聯絡人姓名聯絡人**
單位負責人（簽名）：複核人（簽名）：填表人（簽名）：
注：1．留守兒童：因父母雙方連續外出務工3個月以上或一方連續外出務工3個月以上另一方無監護能
力，無法與父母正常共同生活的不滿十六周歲農村戶籍未成年人。
2．選擇專案在「□」中劃「√」。祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應填報內容中劃「—」。患病：是指患有重特大疾病或嚴重精神障礙。
3．監護情況評估：①較好：委託監護人較好履行監護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得
到較好保障；②一般：委託監護人能基本履行監護職責，留守兒童生活、教育、身心發展等方面得到基本保障，但未成年人有產生行為偏差、心理失當等情況的潛在風險。③差：
無人監護、父母一方外出務工另一方無監護能力或委託監護人監護教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發展得不到有效保障，極易或已經出現行為偏差、心理失當、輟學、外出流浪乞討等非正常情況。4．父母外出務工地點填寫到***省（區、市）***市。
留守兒童檔案登記表
台前縣勵志中學學校填報時間 2015.4.27注 此表由學校儲存，縣級教育行政部門儲存電子檔案。台前縣勵志中學學校填報時間 2015.4.27注 此表由學校儲存，縣級教育行政部門儲存電子檔案。台前縣勵志中學學校填報時間 2015.4.27注 此表由學校儲存，縣級教育行政部門儲存電子檔案。台前縣勵志中...
關於留守兒童之家檢查情況的通報
為落實縣局有關檔案精神，切實加強留守兒童之家建設，6月10日至11日中心校抽調專人組成檢查組對所轄4個專案學校留守兒童之家建設工作進行了檢查，現將有關情況通報如下 一 基本情況 1 活動室建設基本達標。各專案學校能夠按檔案要求，設定專用或兼用的留守兒童活動室，並掛牌服務。活動室內配備了電視機 親情 ...
關於留守兒童之家檢查情況的通報
為落實省市縣有關檔案精神，切實加強農村留守兒童之家建設，10月10日 10月11日中心校分二個檢查組對全學區11個專案學校留守兒童之家建設工作進行了檢查，現將有關情況通報如下 一 基本情況 1 活動室建設基本達標。各專案學校能夠按檔案要求，設定專用或兼用的留守兒童活動室，並掛牌服務。活動室內配備了電...