內科病案分析
1李x x，男性，64歲，2023年12月15日入院。
主訴：發作性心前區疼痛7年，加重3小時。
現病史：患者於7年前曾有過2次心前區疼痛，持續約5分鐘自行緩解，一直未**，此後未再發生疼痛。3小時前無誘因突然發生胸骨後悶痛，不向其他部位放散，伴氣短、出汗及噁心，持續20分鐘後緩解。
2小時前又出現上述症狀，約30分鐘緩解。1小時前再次出現上述症狀，直到來院時尚未緩解，在急診室含服硝酸甘油及硝酸異山梨酯各2片，均未能緩解。發病以來感神疲乏力，氣短懶言，舌質暗淡，苔薄，脈細弱無力。
體格檢查：體溫 36.2c，脈搏80次／分，呼吸 14次／分，血壓 17.
3／10.7kpa (130／90mmhg)。神志清楚，平臥位，口唇不發紺，頸靜脈無怒張，雙肺無羅音，心尖部可聞及2／6級收縮期吹風樣雜音，心律齊，心率80次／分。
全腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。
輔助檢查：心電圖標：v3~5、導聯出現病理性q波，s-t段弓背抬高，t波倒置。
問：1.該患者的西醫診斷是什麼？請寫出診斷依據？
2.該患者中醫診斷是什麼，分型，依據以及治法方藥？
3.該患者入院後還應側重做哪些檢查？
4.本病有哪些併發症?
答：段抬高型心肌梗死（侷限前壁心肌梗死）
2.胸痺心痛氣虛血瘀證補陽還五湯
3.心肌酶譜常規，血清肌鈣蛋白
4.乳頭肌功能不全或斷裂、心室壁瘤、栓塞、心肌梗死後症候群、心臟破裂
2張某，65歲，退休幹部，2023年7月28日初診。
自述胃脘部不適近2年，開始時自覺上腹部隱隱作痛，脘腹脹滿，飲食不佳，由於尚能忍受故未求醫，後漸至腹脹加重，呃逆頻作，納後痞滿加重，時有燒心、反酸，身困乏力，遂開始求醫**，始服西藥症狀尚可減輕，但後又反覆，又經多方**，療效均不滿意。就診時見病人形體消瘦，面色無華，神情憂鬱，大便時乾時稀，小便頻。舌紅，舌邊有齒印，舌苔白，脈弦細。
胃鏡提示：胃粘膜呈紅白相間。
問：中西診斷及依據（中醫診斷需寫明證型）
中醫治法方藥西醫**原則
答：1 胃痛（胃癉）慢性淺表性胃炎（脾胃虛弱證）
2 健脾益氣，溫中和胃，四君子湯加減
3.減輕或消除損傷因子，增強胃黏膜防禦
3男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周。3週前咽部不適，輕咳，無發熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。
發病以來精神食慾可，輕度腰痠、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關節痛、皮疹、脫髮及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青黴素過敏，餘無特殊。查體：
t36.5℃，p80次/分，r18次/分，bp160/96mmhg，無皮疹，淺淋巴結未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音（-），雙腎區無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。化驗：
血hb140g/l， wbc：7.7×109/l，plt：
210×109/l，尿蛋白（++），定量3g/24小時，尿wbc0-1/高倍，rbc：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，alb35.5g/l， bun：
8.5mmol/l， scr：140umol/l.
血igg、igm、iga正常，c3：0.5g/l， aso：
800iu/l，B肝兩對半（-）
（1）試寫出診斷及診斷依據（5分）；
（2）應與那些疾病相鑑別；進一步需做哪些檢查（5分）；
（3）**原則是什麼？（5分）
1、（1）診斷及診斷依據
（一）診斷急性腎小球腎炎（鏈球菌感染後）
（二）依據
1.在部感染後2周發生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160/96mmhg）
2.化驗尿蛋白（++），有鏡下血尿（rbc20-30/高倍），化驗血有氮質血質，c3低
3.鏈球菌感染史和aso高
(2)鑑別診斷
1.其他病原體感染後急性腎炎，如病毒性腎炎
2.膜增殖腎小球腎炎
腎病4.急進性腎小球腎炎
5.全身系統性疾病腎臟受累，如系統性紅斑狼瘡腎炎
(3)進一步檢查（4分）
1.腹部b超雙腎大小 譜 3.必要時腎活檢
(4)**原則（3分）
1.一般**：臥床休息，低鹽飲食等
2.抗感染**、對症**：利尿消腫，降壓等系統性紅斑狼瘡
3.中醫藥**；若進展發生急性腎衰時可透析**
4患者，男，50歲，無業。
主訴：反覆下肢水腫2年，加重2月。
現病史：患者近2年來反覆下肢水腫，尿少，有泡沫，伴脘腹脹悶不舒，納呆，神疲乏力，便溏，大便2-3次/日，經中西醫**，均未顯效，平素喜好生冷食品。近2月來下肢水腫加劇，小便量少，神倦乏力，肢冷，遂來就診。
既往史：體健，無「高血壓」、「冠心病」及「糖尿病」史。
體格檢查：t 36.7℃，p 65次／分，r 20次／分，bp 150／90mmhg。
神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，心肺(-)，腹軟無壓痛，雙下肢中度凹陷性水腫，舌質淡，苔白膩，脈沉緩。
輔助檢查：
尿常規：蛋白(+++)，紅細胞+／hp，顆粒管型+／lp，透明管型+／lp。24小時尿蛋白定量為3.
6g；肝腎功能：血漿白蛋白30g／l，球蛋白26g／l，肌酐90μmol／l，尿素氮5.5mmol／l；血脂：
總膽固醇5.9mmol／l，甘油三酯2.5mmol／l。
空腹血糖4.9mmol／l。
問題：（1）西醫診斷及診斷依據。（2分）
（2）還需做哪些檢查？（1分）
（3）西醫**方案（4分）
（4）中醫病名、證候與分析（4 中醫治法及處方藥物（包括劑量）（4分）
答： （1）慢性腎小球腎炎
依據：①下肢浮腫2年，加重2月②反覆下肢浮腫，尿少，有泡沫，伴脘腹脹悶不舒，納呆，神疲乏力，便溏，大便日行2-3次③bp：150／90mmhg。④尿常規檢查
( 2)b超、x平片、活檢
( 3 )①控制血壓②限制飲食蛋白、磷的攝入③抗血小板藥物④避免加重腎臟損害，如感染、勞累、妊娠及藥物等。
( 4 )水腫，陰水脾陽虛衰。飲食不節，好食生冷，寒傷脾胃，脾失運化，水濕不運，泛於肌膚，而成水腫；脾陽不振，氣不化水，以致下焦水邪氾濫，故下肢浮腫，按之難起，而成陰水；脾氣虧虛，運化無力，故脘腹脹悶，納呆，便溏；脾虛，氣血不足，則神疲乏力，面色萎黃；陽不化氣，水濕不行，則小便量少；舌淡，苔白膩，脈沉緩，均為脾陽虛衰、水濕內盛之徵。
( 5 )溫運脾陽，利水滲濕。
方藥：實脾飲加減。熟附子先煎6g 乾薑6g 桂枝10g 大腹皮15g 茯苓15g 厚朴5g 白朮10g 澤瀉15g 木瓜10g 木香5g 草果10g 甘草5g
服法：三劑，水煎服。日一劑，早晚分服
5、患者，男，48歲，工人,反覆胃痛10年，加重5天。
患者從10年前起經常胃脘部隱痛，每因勞累或飲食失調疼痛加重。先後服用多種中西藥物**，均無明顯療效。5天前，因工作勞累而出現胃脘部疼痛加重，喜溫喜按。
現神疲乏力，納呆，四肢倦怠，手足欠溫，大便溏薄，睡眠欠佳。
體格檢查：t 36.5℃，p 75次／min，r 19次／min，bp 110／75mmhg
神志清楚，體形偏瘦，慢性面容，**鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音清，心率75次/min，律齊無雜音，腹壁平軟，劍突下壓痛，無反跳痛。腱反射存在，病理反射未引出。舌質淡，苔白，脈沉細。
胃鏡示：粘膜充血，水腫，呈花斑狀，紅白相間。
問題 1.西醫診斷及診斷依據。（4分）
2.中醫病名、證候與分析（7分）
3.中醫治法及處方藥物（包括劑量）（4分）
答： 1 慢性淺表性胃炎
2 胃痛，脾胃虛寒。
脾胃為倉廩之官，主受納和運化水穀，由於反覆的勞倦過度，或飲食失調，均能引起脾陽不振。中焦虛寒，則胃痛隱隱，喜溫喜按；脾胃虛寒，運化失常，則納呆，食少；脾在體合肉，健運四肢，中陽不足，則健運無權，肌肉筋脈失其溫養，故神疲乏力、手足不溫；脾虛生濕，下滲腸間，故大便溏薄；舌質淡，苔白，脈沉弱，皆為脾胃虛寒，中氣不足之象。
3 治法：溫中健脾。
方藥：黃芪建中湯。
黃芪9g 白芍18g 桂枝9g 炙甘草6g飴糖沖服30g 生薑10g 大棗4枚
服法：三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。
6男性，63歲，工人，發熱、咳嗽五天患者五天前洗澡受涼後，出現寒戰，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關節痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥後，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。
病後納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。 體檢：
t38.5℃， p100次/分，r20次/分，bp120/80mmhg.發育正常，營養中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。
化驗：hb130g/l， wbc11.7？
109/l， 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/l，尿常規（-），便常規（-）。
（1）試寫出診斷及診斷依據（4分）；
（2）應與那些疾病相鑑別；進一步需做哪些檢查（4分）；
（3）**原則是什麼？（2分）
答：1，1) 診斷左側肺炎（肺炎球菌性可能性大）
診斷依據
1.發病急，寒戰、高熱、咳嗽、白粘痰
2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音
3.化驗血wbc數增高，伴中性粒細胞比例增高
2)鑑別診斷
1.其他型別肺炎：乾酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等
2.急性肺膿腫3.肺癌
2，進一步檢查
線胸片2.痰培養+藥敏試驗
3，**原則
1.抗感染：抗生素2.對症**
7男，50歲，下肢浮腫2年，加重2月。患者近2年來反覆下肢浮腫，尿少，有泡沫，伴脘腹脹悶不舒，納呆，神疲乏力，便溏，大便日行2-3次，經中西醫**，均未顯效，平素喜好生冷食品。近2月來浮腫加劇，小便量少，神倦乏力，肢冷，遂來就診。
查體：t：36.
7℃，p：65次／分，r：20次／分，bp：
150／90mmhg.精神可，面色萎黃，心肺（-），腹軟（-），雙下肢中度凹陷性浮腫，舌質淡，苔白膩，脈沉緩。實驗室檢查：
尿常規：蛋白（+++），紅細胞+／hp，顆粒管型+／lp，透明管型+／lp.24小時尿蛋白定量為3.
6g.腎功能：血漿白蛋白30g／l，球蛋白26g／l，肌酐90μmol／l，尿素氮5.
5mmol／l.血脂：總膽固醇5.
9mmol／l，甘油三酯2.5mmol／l，空腹血糖4.9mmol／l。
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