第四節痢疾
痢疾是因外感時行疫毒，內傷飲食而致邪蘊腸腑，氣血壅滯，傳導失司，以腹痛腹瀉，裡急後重．，排赤白膿血便為主要臨床表現的具有傳染性的外感疾病。
痢疾，古代亦稱「腸遊」、「滯下」等，含有腸腑「閉滯不利」的意思。本病為最常見的腸道傳染病之一，一年四季均可發病，但以夏秋季節為最多，可散在發生，也可形成流行，無論男女老幼，對本病「多相染易」，在兒童和老年患者中，常因急驟發病，高熱驚厥，厥脫昏迷而導致死亡，故須積極防治。中醫藥對各型別痢疾有良好的療效，尤其是久痢，在辨證的基礎上，採用內服中藥或灌腸**，常能收到顯著的效果。
《內經》稱本病為「腸遊」，對本病的**、症狀、預後等方面都有所論述，如《素問·太陰陽明論》說：「食飲不節，起居不時者，陰受之，……陰受之則入五臟，膜滿閉塞，下為飧洩，久為腸辯。」指出本病**與飲食不節有關。
《素問，至真要大論》說：「火淫所勝，……民病洩注赤白，……腹痛溺赤，甚為血便。」指出本病的**與氣候有關，症狀為腹痛，便下赤白。
漢《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證並治》將本病與洩瀉合稱「下利」，制定了寒熱不同的白頭翁湯和桃花湯**本病，開創了痢疾的辨證論治，兩方一直為後世醫家所喜用。隋《諸病源候論》有「赤白痢」、「血痢」、「膿血痢」、「熱痢」等20餘種痢候記載，對本病的臨床表現和**、病機已有較深刻的認識。唐《備急千金要方》稱本病為「滯下」，宋《嚴氏濟生方》正式啟用「痢疾」之病名：
「今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也」，一直沿用至今。金元時期，《丹溪心法》明確指出本病具有流行性、傳染性：「時疫作痢，一方一家之內，上下傳染相似」，並論述痢疾的**以「濕熱為本」。
清代，出現了痢疾專著，如《痢疾論》《痢證論》等，對痢疾理論和臨床進行了系統總結，學術上也有所創新。
中醫學的痢疾與西醫學的痢疾病名相同，部分臨床表現一致。包含了西醫學中的細菌性、痢疾、阿公尺巴痢疾，以及似痢非痢的疾病，如非特異性潰瘍性結腸炎、侷限性腸炎、結腸直腸惡性腫瘤等，均可參照本節辨證處理。
[**炳機]
1．時邪疫毒時邪，主要指感受暑濕熱之邪，痢疾多發於夏秋之交，氣候正值熱郁濕蒸之際，濕熱之邪內侵人體，蘊於腸腑，乃是本病發生的重要因素。《景岳全書·痢疾》說：「痢疾之病，多病於夏秋之交，古法相傳，皆謂炎暑大行，相火司令，酷熱之毒蓄積為痢。
」疫毒，非風、非寒、非暑、非溼，「乃天地間別有一種異氣」(《溫疫論·序》)，「此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病」(《溫疫論·原病》)，即疫毒為一種具有強烈傳染性的致病邪氣， 故稱之癘氣。疫毒的傳播，與歲運、地區、季節有關。時邪疫毒，混雜傷人，造成痢疾流行。
2．飲食不節一是指平素飲食過於肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，損傷脾胃；二是指食用餿腐不潔的食物，疫邪病毒從口而人，積滯腐敗於腸間，發為痢疾。
痢疾為病，發於夏秋之交，這個季節暑怎麼區別於濕熱、溼、熱三氣交蒸，互結而侵襲人體，加之飲食不節和不潔，邪從口人，滯於脾胃，積於腸腑。故痢疾的病理因素有溼、熱(或寒)、毒、食等，濕熱疫毒之邪為多，寒濕之邪較少。病位在腸腑，與脾胃有關，這是因邪從口而人，經胃脾而滯於腸之故。
故《醫碥·痢》說：「不論何臟腑之濕熱，皆得人腸胃，以胃為中土，主容受而傳之腸也。」隨著疾病的演化，疫毒太盛也可累及心、肝，病情遷延，也可窮及於腎，《景岳全書·痢疾》說：
「凡裡急後重者，病在廣腸最下之處，而其病本則不在廣腸而在脾腎。」痢疾的病機，主要是時邪疫毒積滯於腸間，壅滯氣血，妨礙傳導，腸道脂膜血絡受傷，腐敗化為膿血而成痢。腸司傳導之職，傳送糟粕，又主津液的進一步吸收，溼、熱、疫毒等病邪積滯於大腸腸道氣機阻滯而不利，，以致腸腑，津液再吸收障礙，腸中有滯而不通，不通則痛，腹痛而欲大便則裡急，大便次數增加，便又不爽則後重，這些都是由於大腸通降不利，傳導功能失調之故。
邪滯於腸間，溼蒸熱鬱，氣血凝滯腐敗，腸間脂膜血絡受損，化為膿血下痢，所謂「蓋傷其臟腑之脂膏，動其腸胃之脈絡，故或寒或熱，皆有膿血」。由於感邪有濕熱、寒濕之異，體質有陰陽盛衰之不同，**有正確與否，故臨床表現各有差異。病邪以濕熱為主，或為陽盛之體受邪，邪從熱化則為濕熱痢。
病邪因疫毒太盛，則為疫毒痢。病邪以寒濕為主，或陽虛之體受邪，邪從寒化則為寒濕痢。熱傷陰，寒傷陽，下痢膿血必耗傷正氣。
寒濕痢日久傷陽，或過用寒涼藥物，或陽虛之體再感寒濕之邪，則病虛寒痢。濕熱痢日久傷陰，或素體陰虛再感濕熱之邪，則病陰虛痢。或體質素虛，或**不徹底，或收澀過早，致正虛邪戀，虛實互見，寒熱錯雜，使病情遷延難癒，為時發時止的休息痢。
若影響胃失和降而不能進食，則為噤口痢。
[臨床表現]
痢疾以腹痛腹瀉、裡急後重，便下赤白膿血為主要表現，但臨床症狀輕重差異較大。輕者，腹痛不著，裡急後重不明顯，大便每日次數在10次以下，或被誤診為洩瀉；重者，腹痛、裡急後重均甚，下痢次數頻繁，甚至在未出現瀉痢之前即有高熱；、神疲、面青、肢冷以至昏迷驚厥。多數發病較急，急性起病者，以發熱伴嘔吐開始，繼而陣發性腹痛、腹瀉，裡急後重，下痢赤白粘凍或膿血。
也有緩慢發病者，緩慢發病則發熱不甚或無發熱，只有腹痛、裡急後重，下痢赤白粘凍或膿血的主症，下痢的次數與量均少於急性發病者。急性發病者，病程較短，一般在2周左右；緩慢發病者，病程較長，多數遷延難癒，甚至病程可達數月、數年之久。痢疾可散在發生，也可在同一地區形成流行。
[診斷]
1．夏秋流行季節發病，發病前有不潔飲食史，或有接觸疫痢患者史。
2．具有大便次數增多而量少，下痢赤白粘凍或膿血，腹痛，裡急後重等主症，或伴有不同程度的惡寒、發熱等症。疫毒痢病情嚴重而病勢凶險，以兒童為多見，急驟起病，在腹痛、腹瀉尚未出現之時，即有高熱神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸淺表，神昏驚厥，而痢下、嘔吐並不一定嚴重。
3．實驗室檢查：大便中可見大量紅細胞，膿細胞，並有巨噬細胞或新鮮大便中發現有阿公尺巴滋養體、阿公尺巴包囊；大便或病變部位分泌物培養可有痢疾桿菌生長，或阿公尺巴培養陽性；鋇劑灌腸x線檢查及直腸、結腸鏡檢查，提示慢性痢疾、非特異性潰瘍性結腸炎或結腸癌、直腸癌等改變。兒童在夏秋季節出現高熱驚厥等症，而未排大便時，應清潔灌腸，取便送常規檢查和細菌培養。
[鑑別診斷]
本病應與洩瀉鑑別，兩者多發於夏秋季節，病位在胃腸，皆由外感時邪、內傷飲食而發病，症狀都有大便增多，然而兩病在病位、病機和臨床表現等方面都有區別。
病位病機方面，痢疾病位在腸，病機重點是腸中有滯，即濕熱，寒濕、疫毒、飲食壅滯腸中，妨礙傳導，凝滯氣血，脂膜血絡受損；而洩瀉病位在脾，病機重點是脾失運化，濕濁內生，清濁不分，混雜而下。
臨床表現方面，痢疾大便次數多而糞便少，痢下赤自膿血，洩瀉瀉下為稀薄糞便，顏色黃或白，無赤白膿血；痢疾下痢不爽，裡急後重，洩瀉瀉下爽利甚至滑脫不禁；
痢疾必有腹痛，伴裡急後重，腹痛呈持續性，時輕時重，便後痛減而不停止，而洩瀉之腹痛或有或無，多伴有腸鳴腹脹，呈陣發性，瀉後痛減。因兩病都為外感時邪、飲食所傷，故在一定條件下又可以互相轉化，或先瀉而後轉痢，或先痢而後轉瀉。一般認為先瀉後痢病情加重，病機由淺人深；先痢而後瀉為病情減輕，病機由深出淺，所謂「先滯後利者易治，先利後滯者難治」。
[辨證論治]
辨證要點
1，辨實痢、虛痢 「痢疾最當察虛實，辨寒熱」(《景岳全書·痢疾》)。一般說來，起病
急驟，病程短者屬實；起病緩慢，病程長者多虛。形體強壯，脈滑實有力者屬實；形體薄弱，脈虛弱無力者屬虛。腹痛脹滿，痛而拒按，痛時窘迫欲便，便後裡急後重暫時減輕者為實；腹痛綿綿，痛而喜按，便後裡急後重不減，墜脹甚者為虛。
2．識寒痢、熱痢痢下膿血鮮紅，或赤多白少者屬熱；痢下白色粘凍涕狀，或赤少白多者屬寒。痢下粘稠臭穢者屬熱；痢下清稀而不甚臭穢者屬寒。身熱面赤，口渴喜飲者屬熱；面白肢冷形寒，口和不渴者屬寒。
舌紅苔黃膩，脈滑數者屬熱；舌淡苔白，脈沉細者屬寒。
**原則
1．祛邪導滯痢疾的基本病機是邪氣壅滯腸中，只有祛除邪氣之壅滯，才能恢復腸腑傳導之職，避免氣血之凝滯，脂膜血絡之損傷，故為治本之法。因此，清除腸中之濕熱、疫毒、冷積、飲食等滯邪頗為重要。常用祛濕、清熱、溫中、解毒、消食、導滯、通下等法，以達祛邪導滯之目的。
2．調氣和血調氣和血即是順暢腸腑凝滯之氣血，祛除腐敗之脂膿，恢復腸道傳送功能，促進損傷之脂膜血絡盡早修復，以改善腹痛、裡急後重、下痢膿血等臨床症狀。正如劉河間所說：「調氣則後重自除，行血則便膿自癒」。
常採用理氣行滯、涼血止血、活血化瘀, 去腐生肌等治法。
3，顧護胃氣 「人以胃氣為本，而治痢尤要」。這是由於**實證初期、濕熱痢、疫毒痢的方藥之中，苦寒之晶較多，長時間大劑量使用，有損傷胃氣之弊。因此，治痢應注意顧護胃氣，並貫穿于治痢的始終。
虛證痢疾應扶正祛邪。因虛證久痢，虛實錯雜，若單純補益，則滯積不去，貿然予以通導，又恐傷正氣，故應虛實兼顧，扶正祛邪。中焦氣虛，陽氣不振者，應溫養陽氣；陰液虧
虛者，應養陰清腸；久痢滑脫者·，可佐固脫**。
此外，古今學者提出有關**痢疾之禁忌，如忌過早補澀，以免關門留寇，病勢纏綿不已；忌峻下攻伐，忌分利小便，以免重傷陰津，戕害正氣等，都值得臨床時參考借鑑。
總之，痢疾的**，熱痢清之，寒痢溫之，初痢則通之，久痢虛則補之。寒熱交錯者，清溫並用；虛實夾雜者，通澀兼施。赤多者重用血藥，白多者重用氣藥。
始終把握祛邪與扶正的辨證關係、顧護胃氣貫穿於**的全過程。
分證論治
·濕熱痢
症狀：腹痛陣陣，痛而拒按，便後腹痛暫緩，痢下赤白膿血，粘稠如膠凍，腥臭，**灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數。
治法：清腸化溼，解毒，調氣行血。
方藥：芍藥湯。
方中黃芩、黃連清熱燥濕，解毒止痢；大黃、檳榔蕩熱去滯，通因通用；木香、檳榔調氣行滯；當歸、芍藥、甘草行血和營，緩急止痛；肉桂辛溫，反佐芩、連。大黃之苦寒，共成辛開苦降之勢，以散邪氣之結滯。痢疾初起，去肉桂，加銀花、穿心蓮等加強清熱解毒之力。
有表證者，加荊芥、防風解表散邪，或用荊防敗毒散，逆流挽舟。兼食滯者，加萊菔子、山楂、神曲消食導滯。痢下赤多白少，**灼熱，口渴喜冷飲，證屬熱重於濕者，加白頭翁、黃柏、秦皮直清裡熱。
痢下白多赤少，舌苔白膩，證屬溼重於熱者，去黃芩、當歸，加茯苓、蒼朮、厚朴、陳皮等運脾燥濕。痢下鮮紅者，加地榆、丹皮、仙鶴草、側柏葉等涼血止血。
濕熱痢，也可用成藥香連丸**。
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