心臟的特殊傳導系統由竇房結、結間束（分為前、中、後結間束）、房間束（起自結間束，稱bachmann束）、房間交界區（房室結、希氏束）、束支（分為左、右束支，左束支又分為前分支和後分支）以及普肯耶纖維（pukinje fiber）構成。心臟傳導系統與每一心動週期順序出現的心電變化密切相關。正常心電活動始於竇房結，興奮心房的同時經結間束傳導至房室結（激動傳，然後循希氏束-左、右束支-普肯耶纖維順序傳導，最後興奮心室。
這種先後有序的電激動的傳播，引起一系列電位改變，形成了心電圖上相應的波段。
一、心率的測量
測量心率時，只需測量乙個rr（或pp）間期的秒數，然後被60除即可求出。例如rr間距為0.8s，則心率為60/0.
8=75次/分。還可採用查表法或使用專門的心率尺直接讀出相應的心率數。心律明顯不齊時，一般採取數個心動週期的平均數值進行測算。
二、各波段振幅的測量
p波振幅測量的參考水平應以p波起始前的水平淺為準。測量qrs波群、j點、st段、t波和u波振幅，統一採用qrs超始部水平作為參考水平。如果qrs起始部為一斜段（例如受心房復極波影響，預激等情況），應以qrs波起點作為測量參考點。
，應以參考水平線上緣垂直地測量到波的頂端；測量負向波形的深度時，應以參考水平線下緣垂直地測量到波的底端。
三、各波段時間的測量
12導聯同步心電圖儀記錄心電圖測量規定：測量p波和qrs波時間， 醫學教育網；pr間期應從12導聯同步心電圖中最早的p波起點測量至最早的qrs波起點；qt間期應是12導聯同步心電圖中最早的qrs波起點至最晚的t波終點的間距。
單導聯心電圖儀記錄測量：p波及qrs波時間應選擇12個導聯中最寬的p波及qrs波進行測量；pr間期應選擇12導聯中p波寬大且有q波的導聯進行測量；qt間期測量應取12導聯中最長的qt間期。
一般規定，測量各波時間應自波形起點的內緣測至波形終點的內緣。
胸導聯：
v1胸骨右緣第四肋間
v2胸骨左緣第四肋間
v4左鎖骨中線第五肋間
v3：v2與v4連線中點
v5：左腋前線平v4
v6：左腋中線平v4
v7：左腋後線平v4
v8：左肩胛線平v4
v9：左脊旁線平v4
v3r-v5r：與左側v3-v5對稱，一般作v3r、v4r的，很少作v5r。
其他的心電圖知識：
心電圖electrocardiogram（ecg）
第一節臨床心電學的基本知識1.心電圖產生原理
靜息狀態外正內負
除極（depolarization）狀態外負內正電源前電穴後電極對向電源-向上波形
復極（repolarization） 電源後電穴前電極對向電源-向下波形
復極方向與除極方向相反心外膜向心內膜
心電向量（vector） 具有強度和方向性的電位幅度
與心肌細胞數量呈正比
與探查電極位置和心肌細胞距離呈反比
與探查電極的方位和心肌除極的方向夾角呈反比
心電綜合向量原則
2.心電圖各波段的組成和命名
p波：心房的除極過程
p-r段（p-q段）：心房復極過程及房室結、希氏束、束支的電活動
p-r間期：自心房開始除極至心室開始除極
qrs波群及命名：心室除極
st段和t波：心室緩慢和快速復極
q-t間期：心室開始除極至心室復極完畢
3.心電圖導聯體系
肢體導聯（limb lead）
einthoven三角
標準導聯-雙極肢體導聯 i ii iii
加壓單極肢體導聯 **l **r **f
額面六軸系統
胸導聯（chest lead）
單極導聯v1-v6
肢體導聯三個電極各串一5kw電阻，將三者連線起來，構成無干電極，為負極
第二節心電圖的測量和正常資料1.心電圖測量
走紙速度25mm/s時，縱線1mm=0.04s
標準電壓1mv=10mm時，橫線1mm=0.1mv
心率的測量：60/r-r或p-p間期的秒數
各波段振幅的測量：qrs波起始前的水平線上緣到波頂，下緣到波底
各波段時間的測量
12導同步心電圖
p波、qrs波、q-t間期從最早起點至最晚終點
p-r間期從最早p起點至最早qrs起點
單導心電圖
p波、qrs波：最寬的p波、qrs波
p-r間期：最寬大p波且有q波
q-t間期最長
測量各波時間應自波形起點的內緣測至波形終點的內緣
平均心電軸：
概念：平均qrs電軸，是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合，說明心室在除極過程的總時間內的平均電勢方向和強度，是額面電軸
測定方法：i、iii；目測；代數和
臨床意義
- 30° ~ +90° 正常範圍
+90° ~+180° 右偏右心室肥大左後分支阻滯
- 30° ~ - 90° 左偏左心室肥大左前分支阻滯
- 90° ~- 180° 極度右偏
心臟循長軸轉位
心尖？心底
順鐘向轉位右心室肥大
逆鐘向轉位左心室肥大
2.正常心電圖波形特點和正常值
p波心房除極的電位變化
形態：圓形偶有切跡
綜合向量：左、前、下
i、ii、**f、v4-v6向上；**r向下
時間：< 0.12s
振幅：肢導 < 0.25mv；胸導 < 0.2mv
p-r間期心房開始除極至心室開始除極的時間
正常範圍：0.12~0.20s
心動過速時縮短，心動過緩時延長 ￡ 0.22s
qrs波群心室肌除極的電位變化
時間：0.06 ~0.11s
波形和振幅
v3 r/s=1
v1< 1mv v5、v6 < 2.5mv
**r < 0.5mv
**l < 1.2mv
**f < 2.0mv
i、ii、iii主波向上
肢體導聯<0.5mv或胸前導聯<0.8mv為低電壓
q波：振幅《同導聯1/4r，時間<0.04s
j點：自qrs波群的終末與st段起始之交點
st段：自qrs波群終點與t波起點間的線段代表心室緩慢復極過程
下移<0.05mv；抬高 v1、v2 <0.3mv；v3 <0.5mv
t波：代表心室快速復極時的電位變化
方向：與主波一致 ；振幅：> 同導聯r波的1/10
q-t間期：從qrs波的起點至t波終點，代表心室肌除極和復極全過程所需的時間
正常範圍：0.32-0.44s
校正q-tc= q-t/ r-r
u波：t波後0.02~0.04s的振幅很小的波，代表心室後繼電位
第三節心房、心室肥大
1.心房肥大
右房肥大（right atrial enlargement）
p波高尖，振幅30.25mv，ii、iii、**f顯著又稱「肺性p波」
左房肥大（left atrial enlargement）
p波增寬30.12s，i、ii、r、l；
呈雙峰，兩峰間距30.04s，又稱「二尖瓣型p波」
p波終末電勢（ptf）：v1負向p波時間乘以負向波振幅￡
雙心房肥大：p波增寬30.12s，振幅30.25mv
2.心室肥大
左室肥大（left ventricular hypertrophy）
rv5/v6 >2.5mv
rv5+sv1>4.0mv（男） >3.5mv（女）
ri >1.5mv， r**l >1.2mv， r**f >2.0mv
ri+siii>2.5mv
額面電軸左偏
qrs時間0.10~0.11s
左室肥大勞損：qrs波群增高伴st-t改變
右室肥大（right ventricular）
v1 r/s 31，v5 r/s￡1， 重度肥厚v1呈qr型 rv1+sv5>1.05mv
電軸右偏
st-t改變
雙側心室肥大（biventricular hypertrophy）
正常或一側肥大表現
第四節心肌缺血與st-t改變
1.心肌缺血的心電圖型別
缺血型心電圖改變
由心外膜→心內膜
心內膜下心肌缺血 t波高尖
心外膜下心肌缺血 t波倒置
損傷型心電圖改變
st-t：從正常心肌→損傷心肌
心內膜下st段壓低
心外膜下st段抬高
機制：輕度缺血：鉀離子進入細胞？過度極化？損傷電流？缺血導聯st壓低
嚴重缺血：鉀離子溢位細胞？極化不足？損傷電流？缺血導聯st抬高圖6-5
臨床意義
st壓低/t波倒置：典型心絞痛/慢性冠不全 st抬高/t波高尖：變異型心絞痛/心肌梗死
其它：心肌病心包炎藥物繼發改變
第五節心肌梗死
（myocardial infarction）
1.基本圖形及機制
缺血型改變 （t波）
心肌復極時間延長
3位相延長
qt延長
公升支與降支對稱
頂端呈尖聳的箭頭狀
由直立變倒置
損傷電流學說
prinzmetal 測得損傷區細胞膜4時相極化程度低
正常心肌電流流向損傷心肌-舒張期損傷電流
向量方向與損傷電流方向相反
背離探查電極
心內膜下st段壓低
心外膜下st段抬高
除極波受阻學說
正常心肌除極後呈負電位
損傷心肌不除極呈正電位
產生電位差
st向量由正常心肌指向損傷心肌
面向損傷區的導聯出現st段抬高
損傷型改變（st段）
超急性st段抬高
損傷期單向曲線
機制損傷電流學說除極受阻學說
壞死型改變
異常q波寬度0.04，深度1/4r
q波鏡面相
正常q波消失
qrs波正常順序的改變
機制壞死組織不產生心電向量，正常組織照常除極，產生與梗塞部位相反的綜合向量
2.心肌梗死的圖形演變及分期
早期（超急性期） 數小時
急性損傷性傳導阻滯：qrs高/寬
st斜型抬高（下壁），t波高聳
急性期數小時-數週
qs/qr波
st段單向曲線，t波倒置加深
亞急性期數週-數月
st段恢復至基線，t波變淺
陳舊期（癒合期） 3-6月後
qs st-t恆定，可出現r/r
3.心肌梗死的定位診斷
前間壁： v1、v2
前壁： v3、v4
前側壁： v5、v6、**l
廣泛前壁：v1-v6
高側壁： i、**l
下壁： ii、iii、**l
正後壁： v7、v8、v9
右室： v3r、v4r、v5r
4.心肌梗死的不典型圖形改變
非q波心肌梗死
心內膜下心肌梗死
局灶心肌梗死
5.鑑別診斷
st段抬高：早期復極症候群、急性心包炎、變異型心絞痛、brugada症候群
v1、v2：心臟轉位、左室肥厚、lbbb、高度肺氣腫，qrs/qrs波多為陳舊前間壁心肌梗死
i、**l、v5、v6：心肌病、正常心電圖
ii、iii、**f：心臟橫位、預激症候群
第六節心律失常（arrhythmia）
1.概述竇性心律失常
起源異常被動性：逸搏與逸搏心律（房性、室性、房室交界）
異位心律期前收縮 （房性、室性、房室交界）
主動性心動過速（房性、室性、房室交界）
撲動與顫動（心房、心室）
生理性傳導障礙：干擾與脫節（包括心臟的各個部分）
心律失常竇房阻滯
房內阻滯
傳導異常病理性傳導阻滯房室傳導阻滯
室內阻滯
意外傳導
傳導途徑異常：預激症候群
2.心律失常心肌電生理
自律性：心肌在不受外界刺激的影響下能自動地、規律地產生興奮及發放衝動的特性。
靜息狀態下，4位相自動緩慢除
心房肌、心室肌無起搏功能
竇房結、冠狀竇區、心房傳導組織、房室交界區、希氏束、束支、蒲肯野纖維
竇房結60-100次/分
房室交界區40-60次/分
希氏束以下25-40次/分
興奮性：心肌細胞對受到的刺激作出應答性反應的能力
絕對不應期（absolute refractory period）： 200ms； 任何刺激不能引起反應。
其後10ms強刺激科引起區域性興奮產生新的不應期，但不能擴布稱有效不應期（effective refractory period）
相對不應期：50~100ms動作電位-60~-80mv，除極速度振幅低，傳導慢，不應期短
總不應期：250~400ms；有效不應期+相對不應期
易損期：心電圖t波頂峰前約30ms處；r on t
超常期：動作電位-80~-90mv，低於閾值的刺激也激發動作電位的產生
傳導性：心肌激動能自動向周圍擴布；蒲肯野纖維及束支傳導速度400mm/s；房室結20~200mm/s
影響因素：動作電位幅度和0相除極速度
收縮性第六節心律失常
（cardiac arrhythmias）
1.心律失常概述
衝動形成異常
）有正常自律性：竇結、結間束、冠狀竇口附近、房室結遠端、希）氏束-蒲肯野系統→植）物神經系統興奮性改變或內在病變。
）無自律性心肌細胞：心房和心室肌細胞由於缺血、藥物等→異常自律性。
心臟傳導系統的解剖
.竇房結（sinus node）：位於右心房與上腔靜脈交接處，。主要由p細胞（起搏細胞）、過渡細胞、心房肌細胞組成。
.結間束：
（1）前結間束：發自竇房結前方分為兩束，一束到左心房，一束進入房間隔。
（2）中結間束：起自竇房結後部到房間隔後上部。
（3）後結間束：起自竇房結後部到房室結
（james′fiber-預激症候群）
.房室結
2.心律失常的發生機制
（1）衝動形成異常
有正常自律性：竇結、結間束、冠狀竇口附近、房室結遠端、希）氏束-蒲肯野系統→植）物神經系統興奮性改變或內在病變。
無自律性心肌細胞：心房和心室肌細胞由於缺血、 藥物等→異常自律性。
（2）觸發活動：指區域性出現兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣與洋地黃中毒時，心房、心室與希氏束-蒲肯野組織在動作電位後產生除極活動，被稱為後除極。若後除極的振幅增高並抵達閾電位便可引發觸發活動。
（3）衝動傳導異常
傳導速度延緩—與細胞的膜反應性有關。
動作電位[0]相的振幅。
dv/dt值（除極速度）
遞減傳導—膜電位有關
膜的靜止電位在-90mv傳導最快
膜的靜止電位在-55mv傳導阻滯
膜的靜止電位在-65mv —-70mv可傳但速度慢動作電位[0]相的振幅及dv/dt逐漸減少→發生傳導阻滯→遞減傳導。
單向阻滯：心肌細胞正常都是雙向的。
超常期傳導：在心動週期的某個時候，若心臟某部分的傳導得到暫時的意外改善稱為超常期傳導。最常見的部位在房室連線區，其次是室內傳導，其表現是乙個激動到達這些部位時本應受阻，但意外下傳或傳導時間本來延長，而這時縮短。
4.折返現象
當一激動從心臟某處發生後，經過向下傳導又回到原處再次引起激動，這種現象叫折返現象。三個條件（1）有乙個環行通道使激動可以迴圈執行。（2）環行通道的一部分出現單向傳導阻滯。
（3）傳導速度減慢。
絕緣電阻表的結構和測量原理
由於這種儀表的結構中沒有產生反作用力矩的游絲，所以，在使用之前儀表的指標可隨意停在標尺的任意位置上。手搖發電機發出電壓的高低，隨手搖速度快慢而異。手搖發電機發出的電壓不穩定，但是，由於指標偏轉角決定於兩個可動線圈電流的比值，故指標不會因手搖速度不同而停留在不同的位置，指示不同的值。這是因為手搖速度慢...
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