20xx年度中醫病歷書寫基本規範培訓考試試卷 1
20xx年度中醫病歷書寫基本規範培訓考試試卷（住院醫師） 2
中醫病歷書寫基本規範培訓考試試卷 4
病歷書寫基本規範 6
醫師「三基三嚴」考核試題《病歷書寫基本規範》 13
《病歷書寫基本規範》解讀知識培訓 14
《病歷書寫基本規範》培訓測試題 16
姓名科室得分
一、名詞解釋（每題3分，共6分）
1、搶救記錄：
2、法定**人：
二、填空題（每格1.5分，共72分）
1、病歷書寫應當（基本原則
2、病歷書寫過程**現錯字時，應當用划在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用等方法掩蓋或去除原來的字跡。
3書寫的病歷，應當經過本醫療機構註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。
4、病歷書寫一律使用書寫日期和時間，採用小時制記錄。
5、中醫病歷書寫中涉及的診斷，包括和 。
6、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其簽字；患者因病無法簽字時，應當由其簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由簽署知情同意書，並及時記錄。
7、《醫療投訴管理辦法》規定，醫患溝通中有關診療情況的重要內容應當地記入病歷，並由患者或其家屬簽字確認。
8、《侵權責任法》第五十五條規定：醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險等情況，並取得其書面同意。
9、病歷書寫應當使用墨水。醫囑不得塗改。需要取消時，應當使用標註「取消」字樣並簽名。
10、請寫出下列記錄的書寫時限：
首次病程錄
入院記錄
主治醫師首次查房記錄
階段小結
有創診療操作記錄
手術記錄
術後首次病程錄
搶救記錄、搶救醫囑
11、日常病程記錄書寫的要求：病危患者，根據病情變化隨時記錄，每天至
少次，時間要具體到 ；病重患者，至少天記錄一次病程錄；病情穩定的患者，至少天記錄一次病程錄。
12、手術安全核查記錄應有三方核對、確認並簽字。
13、《海南省中醫醫院住院病歷質量檢查評分表（2010版）》（注：以下以《評分表》代替）要求，首次病程錄中中醫辨病辨證依據及鑑別診斷應當包含有等內容。
三、是非題（對打「√」，錯打「×」，每題1分，共2分）
1、患者要求查閱、複製病歷資料，在部分病歷內容由於未到規定時限而未完成記錄的情況下，醫療機構可以拒絕提供
2、《評分表》單列「輸血及血製品使用」檢查專案，要求有輸血前檢查，如急診手術則可免於該檢查
四、簡答題（每題10分，共20分）
1、《侵權責任法》第五十八條規定，患者有損害，在哪些情況下推定醫療機構有過錯？
2、有創診療操作記錄，其記錄內容應當包括哪些？
姓名科室得分
一、名詞解釋（每題3分，共6分）
1、搶救記錄：是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。
2、法定**人：指根據法律規定**無訴訟行為能力的當事人進行訴訟，直接行使訴訟**的人。
二、填空題（每格1.5分，共72分）
1、病歷書寫應當（基本原則） 客觀 、真實 、 準確 、 及時 、
完整 、 規範 。
2、病歷書寫過程**現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮 、 粘 、 塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
3、實習醫務人員 、 試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。
4、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用 24 小時制記錄。
5、中醫病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷 。
6、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定**人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由簽署知情同意書，並及時記錄。
7、《醫療投訴管理辦法》規定，醫患溝通中有關診療情況的重要內容應當及時 、 完整 、 準確地記入病歷，並由患者或其家屬簽字確認。
8、《侵權責任法》第五十五條規定：醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術 、 特殊檢查 、 特殊**的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、 替代醫療方案等情況，並取得其書面同意。
9、病歷書寫應當使用藍黑、碳素墨水。醫囑不得塗改。需要取消時，應當使用雙線標註「取消」字樣並簽名。
10、請寫出下列記錄的書寫時限：
首次病程錄： 8小時內
入院記錄： 24小時內
主治醫師首次查房記錄： 48小時
階段小結： 每月
有創診療操作記錄： 完成即時
手術記錄： 24小時內
術後首次病程錄： 術後即時
搶救記錄、搶救醫囑6小時內
11、日常病程記錄書寫的要求：病危患者，根據病情變化隨時記錄，每天至
少 1 次，時間要具體到分鐘 ；病重患者，至少 2 天記錄一次病程錄；病情穩定的患者，至少 3 天記錄一次病程錄。
12、手術安全核查記錄應有手術醫師 、 麻醉醫師 、 巡迴**三方核對、確認並簽字。
13、《浙江省中醫醫院住院病歷質量檢查評分表（2010版）》（注：以下以《評分表》代替）要求，首次病程錄中中醫辨病辨證依據及鑑別診斷應當包含有** 、 病機 、 病位 、 病性 、 病勢等內容。
三、是非題（對打「√」，錯打「×」，每題1分，共2分）
1、患者要求查閱、複製病歷資料，在部分病歷內容由於未到規定時限而未完成記錄的情況下，醫療機構可以拒絕提供x ）
2、《評分表》單列「輸血及血製品使用」檢查專案，要求有輸血前檢查，如急診手術則可免於該檢查x ）
四、簡答題（每題10分，共20分）
1、《侵權責任法》第五十八條規定，患者有損害，在哪些情況下推定醫療機構有過錯？
違反法律行政法規，規章以及其他有關診療規範的規定。
隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料。
3. 偽造、篡改或者銷毀病歷資料。
2、有創診療操作記錄，其記錄內容應當包括哪些？
操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利，有無不良反應，術後注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
姓名科室得分
一、名詞解釋（每題3分，共6分）
1、列印病歷：
2、主訴：
二、填空題（每格2分，共70分）
1、病歷書寫應當（基本原則
2、病歷書寫過程**現錯字時，應當用划在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用等方法掩蓋或去除原來的字跡。
3書寫的病歷，應當經過本醫療機構註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。
4、病歷書寫一律使用書寫日期和時間，採用小時制記錄。
5、中醫病歷書寫中涉及的診斷，包括和 。
6、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其簽字；患者因病無法簽字時，應當由其簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由簽署知情同意書，並及時記錄。
病歷書寫基本規範培訓考核試卷
浦東新區光明中醫醫院 新進員工 病歷書寫基本規範 試題 姓名分數 一 選擇題 每題5分，共30分 1 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性 連續性記錄。由醫師書寫？a 經治醫師 b 實習醫師 c 試用期醫師 d 以上均可 2 書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少天記錄一次病程記錄。a...
病歷書寫基本規範試卷
病歷處方培訓試卷 單位姓名 一 填空題 30 1.患者一般情況包 2.主治醫師如同意 用寫字樣，並用簽名 如對初步認有改動，主治醫師用另寫 並用簽名。3.如要主治醫師書寫，則簽名前註明 主治醫師 字樣，不需用紅筆。4.上級醫師查房記錄內容 對患者及等。5.術後天內必須有上級醫師查房記錄。6.轉入記錄...
病歷書寫基本規範試卷
病歷書寫基本規範試卷 2010年版 科室姓名分數 一 填空 每空1分，共30分 1 病歷書寫應當 2 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用保留原記錄清楚可辨，並不得採用等方法掩蓋或去除原來的字跡。3 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫 和 採用 制記錄。4 門 急 診初診病歷記錄書寫內容應當包括 和及和等。...