抗菌藥物臨床應用指導原則解讀
抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率以及減少或減緩細菌耐藥性發生的關鍵。抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基於以下兩方面：(1)有無指徵應用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。
抗菌藥物**性應用的基本原則
一、診斷為細菌**染者，方有指徵應用抗菌藥物
根據患者的症狀、體徵及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌**染者以及經病原檢查確診為細菌**染者方有指徵應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指徵應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒**染者，均無指徵應用抗菌藥物。
二、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物
抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗 (以下簡稱藥敏)的結果而定。因此有條件的醫療機構，住院病人必須在開始抗菌**前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可以根據病情需要開展藥敏工作。
危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，並結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗**，獲知細菌培養及藥敏結果後，對療效不佳的患者調整給藥方案。
三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點擊擇用藥
各種抗菌藥物的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫師應根據各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證(參見「各類抗菌藥物適應證和注意事項」)正確選用抗菌藥物。
四、抗菌藥物**方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂
根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物**方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。在制訂**方案時應遵循下列原則。
（一）品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。
（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的**劑量範圍給藥。**重症感染（如敗血症、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（**劑量範圍高限）；而**單純性下尿路感染時，由於多數藥物尿藥濃度遠高於血藥濃度，則可應用較小劑量（**劑量範圍低限）。
（三）給藥途徑：
1.輕症感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必採用靜脈或肌內注射給藥。重症感染、全身**染患者初始**應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。
2. 抗菌藥物的區域性應用宜盡量避免：**黏膜區域性應用抗菌藥物後，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此**全身**染或臟器感染時應避免區域性應用抗菌藥物。
抗菌藥物的區域性應用只限於少數情況，例如全身給藥後在感染部位難以達到**濃度時可加用區域性給藥作為輔助**。此情況見於**中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物以及眼科感染的區域性用藥等。某些**表層及口腔、**等黏膜表面的感染可採用抗菌藥物區域性應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作區域性用藥。
區域性用藥宜採用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青黴素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可區域性應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可區域性滴耳。
（四）給藥次數：為保證藥物在體內能最大地發揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青黴素類、頭孢菌素類和其他β內醯胺類、紅黴素、克林黴素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。
氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重症感染者例外)。
（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、症狀消退後72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血症、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底**，並防止**。
（六）抗菌藥物的聯合應用要有明確指徵：單一藥物可有效**的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指徵聯合用藥。
1. 原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。
2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。
3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血症等重症感染。
4. 需長程**，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。
5. 由於藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性黴素b與氟胞嘧啶聯合**隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如青黴素類、頭孢菌素類等其他β內醯胺類與氨基糖苷類聯合，兩性黴素b與氟胞嘧啶聯合。
聯合用藥通常採用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用於個別情況，如結核病的**。此外必須注意聯合用藥後藥物不良反應將增多。
各類抗菌藥物的適應證和注意事項
青黴素類抗生素
本類藥物可分為：（1）主要作用於革蘭陽性細菌的藥物，如青黴素（g）、普魯卡因青黴素、苄星青黴素、青黴素v（苯氧甲基青黴素）。（2）耐青黴素酶青黴素，如甲氧西林（現僅用於藥敏試驗）、苯唑西林、氯唑西林等。
（3）廣譜青黴素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：①對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；②對多數革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。
一、適應證
1. 青黴素：青黴素適用於溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對青黴素敏感（不產青黴素酶）金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染，包括敗血症、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用於**草綠色鏈球菌和腸球菌心內膜炎，以及破傷風、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。
青黴素尚可用於風濕性心臟病或先天性心臟病患者進行某些操作或手術時，預防心內膜炎發生。
普魯卡因青黴素的抗菌譜與青黴素基本相同，供肌注，對敏感細菌的有效濃度可持續24小時。適用於敏感細菌所致的輕症感染。
苄星青黴素的抗菌譜與青黴素相仿，本藥為長效製劑，肌注120萬單位後血中低濃度可維持4周。本藥用於**溶血性鏈球菌咽炎及扁桃體炎，預防溶血性鏈球菌感染引起的風濕熱；本藥亦可用於**梅毒。
青黴素v對酸穩定，可口服。抗菌作用較青黴素為差，適用於敏感革蘭陽性球菌引起的輕症感染。
2. 耐青黴素酶青黴素類：本類藥物抗菌譜與青黴素相仿，但抗菌作用較差，對青黴素酶穩定；因產酶而對青黴素耐藥的葡萄球菌對本類藥物敏感，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥。
主要適用於產青黴素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染，如敗血症、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；也可用於溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青黴素葡萄球菌的混合感染。單純肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌或青黴素敏感葡萄球菌感染則不宜採用。
3. 廣譜青黴素類：氨苄西林與阿莫西林的抗菌譜較青黴素為廣，對部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具抗菌活性。
對革蘭陽性球菌作用與青黴素相仿。本類藥物適用於敏感細菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、**軟組織感染、腦膜炎、敗血症、心內膜炎等。氨苄西林為腸球菌感染的首選用藥。
哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨苄西林為廣，抗菌作用也增強。除對部分腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用；適用於腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、**軟組織感染等。
本類藥物均可為細菌產生的青黴素酶水解失活。
二、注意事項
1． 無論採用何種給藥途徑，用青黴素類藥物前必須詳細詢問患者有無青黴素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，並須先做青黴素**試驗。
2． 過敏性休克一旦發生，必須就地搶救，並立即給病人注射腎上腺素，並給予吸氧、應用公升壓藥、腎上腺皮質激素等抗休克**。
3． 全身應用大劑量青黴素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經系統反應（青黴素腦病），此反應易出現於老年和腎功能減退患者。
4． 青黴素不用於鞘內注射。
5． 青黴素鉀鹽不可快速靜脈注射。
6． 本類藥物在鹼性溶液中易失活。
頭孢菌素類抗生素
頭孢菌素類根據其抗菌譜、抗菌活性、對β內醯胺酶的穩定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素主要作用於需氧革蘭陽性球菌，僅對少數革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服製劑有頭孢拉定、頭孢氨苄和頭孢羥氨苄等。第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服製劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。
第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細菌外對銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用。***頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，它對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優於第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強。
一、適應證
1. 第一代頭孢菌素：注射劑主要適用於甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染、**軟組織感染、尿路感染、敗血症、心內膜炎等；亦可用於流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。
頭孢唑林常用於預防手術後切口感染。
頭孢拉定、頭孢氨苄等口服劑的抗菌作用較頭孢唑林為差，主要適用於**敏感菌所致的輕症病例。
2．第二代頭孢菌素：主要用於**甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、**軟組織感染、敗血症、骨、關節感染和腹腔、盆腔感染。用於腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。
頭孢呋辛尚可用於對磺胺藥、青黴素或氨苄西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的**，也用於手術前預防用藥。
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合理使用抗生素培訓小結 目前從衛生部到各級組織，對抗生素的合理應用都非常重視，近日的三甲評審 三好一滿意檢查 誠信杯競賽等各種檢查專案都將抗生素的合理應用作為檢查的重點，特別是在我們醫院的質控檢查中，也發現存在不規範用藥 不合理之處，比如 一類手術切口的超長使用抗生素 醫生超許可權使用 無指徵使用等...
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類別藥名用途用法用法用量 禁忌注意事項 類別抗菌素名青黴素 用途革蘭陽性菌 結核除外 敏感革蘭陰性菌 腦膜炎雙球菌梅毒螺旋體同上 輕 80 320萬u d bid qid 青黴素皮試重 gtt.240 2000萬u d 40 160萬u d qd.術前，術後 萬 gtt.4 8g d gtt.4 8...
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抗菌藥物應用原則 1 抗菌藥物的選擇選用抗菌藥物，首先應明確患者的臨床指徵。確定引起感染的病原體 最好能進行細菌學診斷和體外藥敏試驗 選擇療效高 毒性低的抗菌藥物 如果尚未確定，常採用聯合用藥或使用廣譜抗菌藥物。另外還應考慮抗菌藥物的抗菌活性 藥動學特點 不良反應及經濟性等。在應用抗菌藥物時，應考慮...