一、政策
由臨床醫生為病人下達醫囑，必須遵循的制度。
二、目的
對臨床醫務人員在醫囑下達和執行過程中的行為進行規範，以確保醫療質量和醫療安全。
三、標準
1、醫囑必須由獲得本院處方權的職業醫生在其範圍內下達，只有經醫務部核准，有處方權資格的醫生才可以下達電子醫囑或手寫（必要時）醫囑。沒有處方權的醫生只能在帶教醫生指導下開醫囑，並由帶教醫生審核簽名後方可傳送，醫囑所產生的法律責任由帶教醫生承擔。醫院不允許無處方權的醫生在沒有帶教醫生的指導下開出醫囑。
2、醫囑分為長期醫囑、臨時醫囑（24小時以內的醫囑，或者只執行一次，但持續時間超過24小時的醫囑， 化療幫浦給藥）、口頭醫囑。住院病人的所有醫囑都要記錄在病歷中固定的記錄單，如醫囑單、麻醉記錄單。醫囑單包括長期醫囑單、臨時醫囑單和口頭醫囑單。
藥學人員、護理人員執行電子醫囑，特殊情況下執行口頭醫囑或手寫醫囑。在病區搶救時或手術中所用的口頭醫囑應在搶救結束後6小時內或手術結束時補錄醫囑。門診病人的所有醫囑要記錄在門診病歷中。
獲得病人醫囑的方式有兩種：電子醫囑在his系統中可查詢；紙質醫囑在病歷中可獲得。住院病人醫囑由醫生下達，藥物**醫囑由藥學人員核對、其他醫囑由**雙人核對後執行。
3、新入院病人、轉科、手術後病人的醫囑應在病人達到病房後2小時內開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時內開出。每天例行查房的醫囑要求在上午11時以前開出，但病情變化可以隨時開出醫囑。
4、醫囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫囑先後順序要符合醫院要求。下達醫囑的時間要精確到分。
5、藥物醫囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數量。靜脈輸液超過一組應分組列出配方及使用順序。靜脈滴注藥物的一般輸液速度按標準醫囑執行：
為20～40滴/分鐘，需要超過此範圍時醫生要註明每分鐘的滴速或毫公升數。用藥途徑（如：口服）、藥物單位（如：
克）等內容都不可以省略。
⑴特殊藥物的使用要求：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環孢黴素a等藥物必須按q×h給藥，如q6h、q8h、q12h。
⑵對高危藥品，如***、麻醉輔助藥、化療藥、電解質、高階別抗生素的使用要按照醫院的相關規定執行，藥劑科要進行監督，如有違反規定適時向臨床醫生發出書面通知，建議臨床醫生及時停藥。臨床醫生在收到通知時要及時報告上級醫師，考慮停藥或者向藥劑科說明理由。沒有停藥又沒有合理說明者應由藥劑科及時報告醫務部和質控辦。
⑶「自理」品管理規定：由病人或病人家屬在醫院內自己使用的藥品稱自理藥品。目前僅限於使用外用藥、漱口液。
首先醫生評估確定病人可安全自用外用藥，然後在臨時醫囑欄開出外用藥物醫囑並應詳細寫明藥物的用法、用量、頻次、使用天數等內容。**發藥時向病人/家屬詳細講解藥物使用方法及注意事項，並教育病人/家屬在用藥前後洗手，以確保病人正確、安全的使用自理藥物。同時臨床醫生及**要觀察藥物使用情況、療效及***。
當醫生評估不能確保病人自理藥的安全時，由醫生開出長期醫囑，**根據醫囑執行。
⑷「自備」藥品醫囑：如果藥品是「自備」的，按自備藥品管理制度執行。
6、醫生下達醫囑後，由**逐項核對並執行。**執行要列印分類醫囑執行單，執行後在分類執行單上籤全名及執行時間。
醫生下達的搶救病人緊急抽血檢查專案醫囑要求在30分鐘內執行，抽取樣本，並立即送到檢驗科。檢驗標本送到檢驗科30分鐘後要開始追蹤檢驗結果，並報告給醫生。除血培養、凝血四項等檢驗時間要求較長的特殊檢查以外，醫生要在1小時內得到急診檢驗結果。
其他緊急檢查專案醫囑要30分鐘內執行，並積極配合醫生和輔助檢查科室盡快完成檢查，使醫生在1小時內得到檢查的初步結果。因某些特殊原因使一些醫囑無法執行時，如病人拒絕執行、病人臨時離開醫院等，**要及時向主管醫生報告，並在護理記錄單中記錄，必要時要向******。醫生在開出急診檢驗檢查醫囑後，如果超過乙個小時還沒有得到相關的檢驗結果時，要及時追問，查詢原因。
7、醫生下達檢驗醫囑後所有檢驗標本採集前由**貼上條碼標籤，條碼標籤上應有病人姓名、門診號或住院號、科室、標本名稱、檢驗專案，**採集標本後再次確認標本條碼，外送人員將標本送至檢驗科前要確認標本條碼，以確定標本送出的時間。檢驗科接到標本後進行標本的條碼的確認，以確認標本接收的時間。檢驗科工作人員及病區工作人員在核對標本時若發現異常情況應及時相互溝通和聯絡、核實。
8、醫生在開出所有申請臨床物理檢查（如放射、超聲、心電圖等）、骨髓細胞學檢查的醫囑或醫生認為有溝通必要的臨床檢驗醫囑時，要在申請單或醫囑說明中註明有價值的病史、症狀、體徵等資訊資料，以利於檢查科室的醫生或其他有資格的工作人員根據相關資訊資料給出正確的檢查報告。開單醫生同時對申請某些重要臨床檢驗及物理檢查的原因、目的、結果及分析、評估、處理意見要記錄在病程記錄中。
9、同一時間下達的多項醫囑，首尾項的時間及簽名相同。一項醫囑內容較多，在一行內寫不完整可以跨行，但同一行內只允許有一條醫囑。
10、長期醫囑：內容包括專科護理常規、護理級別、特別護理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。
⑴ 藥物長期醫囑流程：當日下達的長期醫囑當日執行。長期醫囑藥物執行時間在一組要求時間的前後一小時內均視為有效，但時間性用藥的間隔時間應符合醫囑要求。
（l）長期備用醫囑（prn）應記錄在長期醫囑單上，每次需要執行時，醫生需開具臨時醫囑方可執行，特殊情況下可在執行後6小時內補開醫囑。例如退熱藥須在體溫超過38.5℃時，**請示醫生同意後由**執行。
(2) 病重醫囑標準：病人有乙個或多個臟器功能衰竭已經直接威脅病人的生命，或病人生命體徵出現明顯異常，或者經醫生評估，病人病情隨時有可能出現變化並導致嚴重後果時，應告病重。病重病人的護理級別應與病情相適應。
〔3〕標準醫囑：由醫院認可的、臨床醫護人員共同執行的常規醫囑。詳見附件。
11、臨時醫囑的書寫順序：先寫三大常規、肝功能等診斷性醫囑，然後再寫用藥，處置等**性醫囑。
12、病人出院時必須開出院醫囑，包括出院帶藥。
13、醫生開出醫囑後要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重複。開出需緊急執行的醫囑時必須向當班**做特別交待。**應及時查對、執行醫囑。
對明顯違反診療常規的錯誤醫囑，藥學人員、**有責任及時通知醫生進行更改。對有疑問醫囑，必須查清確認後方可執行。
14、如本班**未能執行的醫囑，必須向下一班**口頭**並在****本上註明。
15、**根據醫生的醫囑對病人進行處理，沒有醫生的醫囑，**不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的情況下，**有權根據心肺復甦搶救程式等護理規範對病人進行緊急處置，並及時報告醫生。所有需要在醫院內由醫護人員執行的藥物醫囑執行後必須記錄且儲存在病歷中。
16、口頭醫囑：只有在搶救、手術等緊急情況下醫生、麻醉師可以下達口頭醫囑，其中在某些特殊情況下，當醫生不能夠立即到達現場而又需要立即處理時可以執行**醫囑，其他情況不允許使用口頭醫囑或**醫囑。**在執行口頭或**醫囑時在《口頭醫囑單》中記錄醫囑者姓名、醫囑內容，並將複述醫囑內容，經開醫囑醫生確認無誤後執行，執行後記錄執行時間，並簽名。
在搶救或手術結束後6小時內由下達口頭醫囑的醫生在《口頭醫囑單》上簽名，並記錄簽名時間。在特別緊急且人手緊張的情況下，**記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時，可先按要求安全執行口頭醫囑，事後在搶救或手術結束後6小時內補記醫囑內容。
17、病人術後，應停止術前醫囑，重開術後醫囑。開術後醫囑時，必須在長期醫囑中寫明「術後醫囑」，術後醫囑開出後，術前醫囑自動停止。
18、如果臨時醫囑開出後發現需要更改，**未執行的情況下，醫生可在醫囑單寫「取消」，並籤全名和時間。已經執行過的臨時醫囑不能再取消，也不准自行銷毀原有醫囑。長期醫囑已生效但沒有執行需要取消則按照長期醫囑的停止進行操作。
19、如果醫囑更改過多，須重整醫囑。
20、由兩種以上的藥物組成的一組醫囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整組，然後重新開出整組醫囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。
21、**每日應查對全部醫囑。
22、醫囑處理過程中發現的錯誤科室要按醫院的政策進行登記、上報、總結、分析，以便總結經驗，不斷提高醫療質量。醫囑單是醫療訴訟中的重要證據，也是醫療護理過程中進行資訊溝通的重要檔案，任何人不准私自藏匿、銷毀、塗改。當病人住院時間太長，病歷太厚時，經主管醫生同意，可以將部分醫囑單收藏，交**長保管，但在病歷中盡量保留乙個月以內的記錄，在病人出院時要將病人的全部醫囑整理好放入病歷中。
醫囑處理流程
1、 處理新開的醫囑→入賬→執行簽名（一級護理30分鐘內、二級護理2小時內）→靜滴、注射藥指定批次（緊急使用或搶救病人加急1瓶）→傳送到靜配→列印新開醫囑的巡視卡（長期、臨時醫囑：未打）→核對無誤交給助理班→繫結標本條碼交給助理班
2、 按床位逐個核對入賬→醫囑停止簽名（檢視次日醫囑有無作廢）→轉抄護理專案、通知相關責任組→醫囑執行簽名（術前醫囑由執行者自己籤）→靜滴、注射指定批次→傳送到靜配→口服外用藥傳送靜配→列印口服卡、巡視卡
3、 核對→檢視費用有無漏收→看藥品狀態（取送、發藥狀態表示已傳送出去）→對巡視卡、口服卡與電腦有無對應、有無漏列印床號
4、 注意有無中藥醫囑及新生兒醫囑
5、 當日新開的口服藥注意作廢當日08:00和12:00的藥,若病情需要口服08:00或12:00的,請醫生在臨時醫囑上開1餐或2餐.
6、 細節：（1）一般靜脈輸液藥品不指定第二批次，新開的醫囑要了解現有液體剩餘多少，再根據情況指定批次。
（2）次日的長期醫囑注意檢視批次是否指定正確再傳送。
（3）手術病人在執行術前醫囑時注意檢視術前的護理級別、陪伴費、藥品是否作廢。
（4）醫保病人不能收取辯證施膳指導、乳房按摩費用，注意駁回。
（5）在每日16：00下班前收取包床費用。
（6）保胎、住院超過2天的待產孕婦，每日收取產前檢查（5元）*次數。
執行口頭醫囑管理制度
在臨床工作中，一般情況下不得執行口頭醫囑。在急診 搶救危重病人時，醫師來不及書寫醫囑時，應遵循以下規定 1 除非在急診 搶救危重病人時，因病情危急，時間緊迫，醫師來不及書寫醫囑時可執行口頭醫囑，其他任何情況下，等不得執行口頭醫囑。2 醫師下達口頭醫囑後，應複述一遍，得到醫師確認後方可執行，並及時記錄...
執行口頭醫囑的管理制度
為了規範管理口頭醫囑的執行，防止緊急情況下發生差錯事故，保證醫療護理安全，制定本制度。一 在臨床工作中，一般不執行口頭醫囑，特殊情況下必須執行時，應遵循以下規定。一 口頭醫囑範圍標準 1 手術台上，醫生不能書寫醫囑，而病人又急需處理 或搶救 時。2 搶救危重病人時，來不及書寫醫囑時。3 病人病情突然...
醫囑制度和口頭醫囑執行流程
醫囑查對制度與執行流程 一 醫囑查對制度 1 處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者籤全名，若有疑問必須問清楚後方可執行。各班醫囑均由當班 兩名進行查對。2 主管 和夜班 對當日醫囑要進行查對，每週定期大核對兩次，並根據需要進行重整。整理醫囑後需經另一人查對，方可執行。3 對有疑問的醫囑必須...