在醫療保健行為的全過程中，醫療保健風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療保健風險的責任人或受害者。為避免醫療保健風險發生，提高醫療保健質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療保健風險管理方案。
1、指導原則
醫務人員是醫療保健風險防範的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療保健流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。對於不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，徵得患者同意後方可實施。
2、醫療保健風險管理制度
2.1院長是全院醫療保健風險管理工作的第一責任者，分管院長承擔分管部門的風險管理責任，各科室主任承擔所在科室的醫療保健風險管理責任。
2.2醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療保健風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療保健工作的安全和質量。
2.3醫院醫療保健質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療保健風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫療保健風險現狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。
2.4院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫療保健風險管理專項整治活動，每季度結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致後果的嚴重性方面進行討論、分析，並記錄在案。
2.5科級質量與安全管理小組每月進行現有的操作規章、流程指南的學習，避免可**的醫療保健風險。
2.6科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療保健風險因素，及時召開專題會，查詢、研討、分析並尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至門診部（門診科室）或醫務科（病房）。
在每月活動中，查詢出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，並在科內或病區內盡可能廣泛地徵求員工的意見，選擇最優方案落實，並將所採取的措施通報科內。
2.7院長每半年對醫療保健質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫療保健質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，並以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。
對於不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協助科內進行醫療保健風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24小時內給予答覆。
2.8醫療保健質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行彙總、整理、分析，上報分管院長，年終將全年情況進行彙總、分析，提出下一年度的醫療保健風險管理重點並制定年度工作方案。
3、醫療保健風險識別與監控範圍
3.1臨床
3.1.1推諉、延誤救治；
3.1.2未按規定知情告知，談話簽字不規範；
3.1.3重點患者管理不到位；
3.1.4入院一周內仍診斷不清，病情疑難由外院轉入的患者；
3.1.5院內急會診未按時到達；
3.1.6超許可權、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；
3.1.7各種醫療意外；
非計畫再次手術；
3.1.9重大、疑難、複雜、危重等手術未經術前討論和審批；
3.1.10患者身份識別錯誤或手術部門、方式錯誤；
3.1.11麻醉、護理、手術和各種有創診療的嚴重併發症；3.1.12使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；
3.1.13急救藥品、裝置不能及時到位或失效；
3.1.14無執業資格獨立從事一切診療活動。
3.2醫院感染
3.2.1重大、特殊的醫院感染（傳染病院內擴散）；
3.2.2多重或泛耐藥菌株感染；
3.2.3消毒、隔離、預防違規。
3.3醫技部門
3.3.1"危急值（像）範圍＂檢查結果；
3.3.2醫學標本錯誤、缺失，不能正常檢測；
3.3.3醫用試劑或材料不合格，保管不當。
3.4藥劑
3.4.1處方、醫囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌症等）錯誤，調劑差錯；
3.4.2嚴重的藥物不良反應；
3.4.3藥物存放不當，效期已過。
3.5儀器、裝置、器械
3.5.1醫療儀器、裝置運轉異常；
3.5.2醫用器械使用不正確；
3.5.3醫用耗材、內建物不合格。
3.6醫患矛盾
3.6.1醫療損害爭議；
3.6.2醫療質量投訴、醫療糾紛；
3.6.3患者滿意率明顯下降；
3.6.4患者占床不出院，高額醫療費拖欠。
3.7後期保障
3.7.1供電、供氣、供水故障；
3.7.2防滑跌未禁示或未採取措施；
3.7.3應急逃生通道不暢或設施失效；
3.7.4其它不良事件。
4、醫療保健風險監控、報告與分析評估
4.1風險監控與報告
醫療保健風險資訊**於醫務人員在診療過程中自我查詢、同事提醒、科室自查和醫院各職能部門對醫療保健風險因素監查，院領導查房等方面。各科室、各崗位對發現存在的醫療保健風險情況，應通過**或填寫《醫療安全（不良）事件報告表》，即時報告科主任、相關職能部門負責人，夜間、節假日先報告醫院總值班，總值班根據情況與相應部門聯絡。有關部門深入科室或現場調查、核實或應急處置，並做好記錄，必要時上報主管領導。
4.2風險分析評估
各科室、各職能部門應按照有關的規章制度、規範、標準和規定進行醫療風險資訊綜合分析，對上報或檢查掌握的醫療保健風險資料進行評估，首先調查核實其真實性或者了解出新的事實，再根據事實分析出現醫療風險的性質和根源，嚴重的或帶有共性問題，提交相關醫院管理委員會或院務會討論、分析和定性。
5、風險處理
即時適當的干預與處理是醫療保健風險防範管理的重要環節，直接影響風險控制的作用和成效，發生風險的當事人、科室和職能部門應根據崗位職責，有關規章制度和規定，確定處理方式，並及時作出有效的干預和防範措施，具體處理程式如下：
5.1臨床保健類風險
涉及門診、臨床、保健各科室，科主任、**長及時掌握情況，當事人或科室要及時向醫務科、護理部上報，並採取積極的干預措施；組織積極有效救治，儘量減少風險給患者帶來的損害；加強患者管理，盡可能彌補相應手續和告知；及時調整補充藥、械，並按要求正確使用等。
5.2醫院感染風險
各臨床保健科室及消毒**室，將發生的院感風險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，採取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調整抗菌藥物使用，全力救治患者，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。
5.3醫技部門風險
各醫技科室檢出危急值（像）立即通知有關醫師或科室，並進行必要的複檢核實，相關臨床科室即刻採取或調整**措施。醫務科按危急值報告制度考核。標本缺失、試劑缺陷上報醫務科後立即查明原因，盡力糾正。
5.4藥劑風險
臨床醫生、**或科室發現嚴重藥物不良反應，馬上予以相應處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報藥劑科，並按《藥物不良反應報告與處置規定》處理；藥房調劑人員，發現處方、醫囑錯誤，先不發藥，並通知醫生核對、糾正；藥品逾期或儲存不當，藥劑科立即撤櫃、消理。
5.5儀器、裝置、耗材
醫技、臨床各科儀器、裝置、耗材不能正常使用或不合要求，向裝置科報告，造成醫療影響同時報告醫務科或護理部，裝置科立即查明原因，安排檢修或更換，根據不同後果按質量考核標準處理。
5.6醫患矛盾
全院各科出現醫療投訴、醫療糾紛，當事人應馬上向科主任或**長報告，科室設法安撫患方情緒，通過**上報醫務科，醫務科根據事態及時到達科室，了解緣由、分析，盡量控制事態發展，做好投訴接待處理工作，對當事人和科室按相關規定處理。
5.7後勤保障風險
各科室發生後勤保障問題，及時通知有關部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良後果報告總務科，並採取措施，制止事態發展，減少損失。按醫院規定考核處理。
6、醫療保健風險預警：
6.1醫療保健風險預警標準（以下情況應當預警）
6.1.1危重患者搶救及高風險手術患者。
6.1.2急、危、重患者應做特殊檢查和處理的，轉診患者具有一定風險的。
6.1.3麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的。
6.1.4界於多學科之間、又一時難以確診的重症患者，在執行首診負責制後，存在一定風險的。
6.1.5對於自知或他人的提示下，有違反規章或操作規程可，能發生醫療風險的。
6.1.6對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較複雜，有可能發生嚴重併發症或併發症發生率較重以及**效果難以準確判斷的。
6.1.7對相關檢查不健全，各項指徵與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良後果的。
6.1.8對新技術、新開展的診療專案以及臨床實驗性**，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的。
6.1.9對一次性用品、血液、血液製品、藥品材料、儀器裝置使用前和使用中發現存在隱患的。
6.1.10因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能選成風險的。
6.1.11對患方認為服務態度不好、使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。
6.2醫療保健風險預警程式
對於可能發生的一般醫療風險，由科內醫療保健風險管理人員、科主任預先收集資訊，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療保健風險管理人員、科主任通過書面或**報門診部（門診科室）或醫務科（病房科室）備案，必要時報分管院長。對因醫療保健風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報門診部（門診科室）或醫務科（病房科室）。
6.3醫療保健風險預警通告
對於可能發生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫務科組織醫療保健質量與安全管理委員會分析，確定可能發生風險的程度，並適時發出預警訊號。
6.4醫療保健風險預警處理
對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對於可能涉及醫療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。
對可能發生難以控制的醫療風險，由醫務科組織相關科室積極做出妥善處理，並記錄。
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