原發性肺癌診療規範
一、概述
原發性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。2023年衛生統計年鑑顯示，2023年，肺癌死亡率佔我國惡性腫瘤死亡率的第1位。
為進一步規範我國肺癌診療行為，提高醫療機構肺癌診療水平，改善肺癌患者預後，保障醫療質量和醫療安全，特制定本規範。
二、診斷技術與應用
（一）高危因素。有吸菸史並且吸菸指數大於400支/年、高危職業接觸史(如接觸石棉)以及肺癌家族史等，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。
（二）臨床表現。
1.肺癌早期可無明顯症狀。當病情發展到一定程度時，常出現以下症狀：
（1）刺激性乾咳。
（2）痰中帶血或血痰。
（3）胸痛。
（4）發熱。
（5）氣促。
當呼吸道症狀超過兩周，經**不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性乾咳，或原有的呼吸道症狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。
2.當肺癌侵及周圍組織或轉移時，可出現如下症狀：
（1）癌腫侵犯喉返神經出現聲音嘶啞。
（2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻症候群表現。
（3）癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。
（4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續劇烈的胸痛。
（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位於胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經、頸交感神經等，產生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經症候群表現。
（6）近期出現的頭痛、噁心、眩暈或視物不清等神經系統症狀和體徵應當考慮腦轉移的可能。
（7）持續固定部位的骨痛、血漿鹼性磷酸酶或血鈣公升高應當考慮骨轉移的可能。
（8）右上腹痛、肝腫大、鹼性磷酸酶、穀草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素公升高應當考慮肝轉移的可能。
（9）皮下轉移時可在皮下觸及結節。
（10）血行轉移到其他器官可出現轉移器官的相應症狀。
（三）體格檢查。
1.多數肺癌患者無明顯相關陽性體徵。
2.患者出現原因不明，久治不癒的肺外徵象，如杵狀指（趾）、非遊走性肺性關節疼痛、男性乳腺增生、**黝黑或皮肌炎、共濟失調、靜脈炎等。
3.臨床表現高度可疑肺癌的患者，體檢發現聲帶麻痺、上腔靜脈梗阻症候群、horner徵、pancoast症候群等提示區域性侵犯及轉移的可能。
4.臨床表現高度可疑肺癌的患者，體檢發現肝腫大伴有結節、皮下結節、鎖骨上窩淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能。
(四)影像檢查。
1.胸部x線檢查：胸片是早期發現肺癌的乙個重要手段，也是術後隨訪的方法之一。
2.胸部ct檢查：胸部ct可以進一步驗證病變所在的部位和累及範圍，也可大致區分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。
低劑量螺旋胸部ct可以有效地發現早期肺癌，而ct引導下經胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細胞學、組織學診斷的技術。
型超聲檢查：主要用於發現腹部重要器官以及腹腔、腹膜後淋巴結有無轉移，也用於雙鎖骨上窩淋巴結的檢查；對於鄰近胸壁的肺內病變或胸壁病變，可鑑別其囊、實性及進行超聲引導下穿刺活檢；超聲還常用於胸水抽取定位。
檢查：mri檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用於判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉移。
5.骨掃瞄檢查：用於判斷肺癌骨轉移的常規檢查。當骨掃瞄檢查提示骨可疑轉移時，可對可疑部位進行mri檢查驗證。
檢查：不推薦常規使用。在診斷肺癌縱隔淋巴結轉移時較ct的敏感性、特異性高。
(五)內窺鏡檢查。
1.纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查技術是診斷肺癌最常用的方法，包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細胞學和組織學診斷。上述幾種方法聯合應用可以提高檢出率。
2.經纖維支氣管鏡引導透壁穿刺縱隔淋巴結活檢術（tbna）和纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢術（ebus-tbna）：經纖維支氣管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢有助於**前肺癌tnm分期的精確n2分期。
但不作為常規推薦的檢查方法，有條件的醫院應當積極開展。經纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢術（ebus-tbna）更能就肺癌n1和n2的精確病理診斷提供安全可靠的支援。
3.縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估n分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結狀態的金標準。
儘管ct、mri以及近年應用於臨床的pet-ct能夠對肺癌**前的n分期提供極有價值的證據，但仍然不能取代縱隔鏡的診斷價值。
4.胸腔鏡檢查：胸腔鏡可以準確地進行肺癌診斷和分期，對於經纖維支氣管鏡和經胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術（ttna）等檢查方法無法取得病理標本的早期肺癌，尤其是肺部微小結節病變行胸腔鏡下病灶切除，即可以明確診斷。
對於中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的細胞學檢查，為制定全面**方案提供可靠依據。
(六)其他檢查技術。
1.痰細胞學檢查：痰細胞學檢查是目前診斷肺癌簡單方便的無創傷性診斷方法之一，連續三天留取清晨深咳後的痰液進行痰細胞學塗片檢查可以獲得細胞學的診斷。
2.經胸壁肺內腫物穿刺針吸活檢術（ttna）：ttna可以在ct或b超引導下進行，在診斷周圍型肺癌的敏感度和特異性上均較高。
3.胸腔穿刺術：當胸水原因不清時，可以進行胸腔穿刺，以進一步獲得細胞學診斷，並可以明確肺癌的分期。
4.胸膜活檢術：當胸水穿刺未發現細胞學陽性結果時，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。
5.淺表淋巴結活檢術：對於肺部佔位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結腫大，應當常規進行淺表淋巴結活檢，以獲得病理學診斷，進一步判斷肺癌的分期，指導臨床**。
(七)血液免疫生化檢查。
1.血液生化檢查：對於原發性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。
肺癌患者血漿鹼性磷酸酶或血鈣公升高考慮骨轉移的可能，血漿鹼性磷酸酶、穀草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素公升高考慮肝轉移的可能。
2.血液腫瘤標誌物檢查：目前尚並無特異性肺癌標誌物應用於臨床診斷，故不作為常規檢查專案，但有條件的醫院可以酌情進行如下檢查，作為肺癌評估的參考：
（1）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,cea）：目前血清中cea的檢查主要用於判斷肺癌預後以及對**過程的監測。
（2）神經特異性烯醇化酶（neuronespecificenolase，nse）：是小細胞肺癌首選標誌物，用於小細胞肺癌的診斷和**反應監測。
（3）細胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，cyfra21-1）：對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義。
（4）鱗狀細胞癌抗原（squarmouscellcarcinomaantigen，scc）：對肺鱗狀細胞癌療效監測和預後判斷有一定價值。
(八)組織學診斷。組織病理學診斷是肺癌確診和**的依據。活檢確診為肺癌時，應當進行規範化**。
如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時，建議臨床醫師重複活檢或結合影像學檢查情況進一步選擇診療方案，必要時臨床與病理科醫師聯合會診確認病理診斷。
（九）肺癌的鑑別診斷。
1.良性腫瘤：常見的有肺錯構瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、結核瘤、動靜脈瘻和肺隔離症等。
這些良性病變在影像檢查上各有其特點，若與惡性腫瘤不易區別時，應當考慮手術切除。
2.結核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。
臨床上容易誤診誤治或延誤**。對於臨床上難於鑑別的病變，應當反覆做痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細胞學診斷前禁忌行放射**（以下簡稱放療）或化學藥物**（以下簡稱化療），但可進行診斷性抗結核**及密切隨訪。
結核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標。
3.肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現。對起病緩慢，症狀輕微，抗炎**效果不佳或反**生在同一部位的肺炎應當高度警惕有肺癌可能。
4.其他：包括發生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術前往往難以鑑別。
三、病理評估
（一）肺癌的標本固定標準。
1.固定液：推薦使用10%中**爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。
2.固定液量：必須為所固定標本體積的10倍或以上。
3.固定溫度：常溫。
4.按照收到標本時腫瘤的部位和狀態，可有兩種選擇：
（1）標本直接放入10%中**爾馬林固定。
（2）必要時從支氣管注入足夠量的10%中**爾馬林固定液，結紮或鉗住支氣管，固定過夜。
5．固定時間：活檢標本：≥6小時，≤48小時；手術標本：≥12小時，≤48小時。
（二）取材要求。
1.活檢標本。
（1）核對臨床送檢活檢標本數量，送檢活檢標本必須全部取材。
（2）每個蠟塊內包括不超過5粒活檢標本。
（3）將標本包於紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。
2.手術標本。
（1）區域性肺臟切除標本（肺段切除和肺楔形切除標本）。
去除外科縫合線或金屬釘。
記錄標本的大小以及胸膜表面的情況。
垂直切緣切取肺實質組織塊，描述腫塊的大小、切面情況（伴有/無出血/壞死/空洞形成）及其與胸膜和肺實質的關係以及腫塊邊緣與切緣的距離。
根據病變的部位和大小取1-4塊組織，切取腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實質切緣的組織塊。
切取非腫瘤部位肺組織。
（2）肺葉及全肺切除標本。
檢查肺的五大基本結構：氣道、肺實質、胸膜、血管和淋巴結。測量大小，以肺門給標本定位。
取支氣管切緣、血管切緣及胸膜緣。
全肺切除標本，查詢肺門淋巴結。
按照收到標本時腫瘤的部位和狀態，可有兩種選擇：一是用剪刀沿縱軸開啟所有的主支氣管及其分支，以能最好地暴露病變與周圍肺組織結構關係的平面剖開肺組織。二是對主支氣管內注入****的標本，每隔0.
5-1.0cm切開，切面應為額平面，垂直於肺門。
描述腫瘤大小、切面情況（伴有/無出血/壞死/空洞形成）、在肺葉和肺段內的位置以及與支氣管的關係、病變範圍（局灶或轉移）以及切除是否充分。視腫瘤大小、發生部位、範圍等充分取材（常規4塊），並切取能夠顯示腫瘤與周圍肺組織關係的組織（常規2塊）。
切取非腫瘤部位肺組織。
（3）淋巴結。
建議外科醫師採用美國癌症聯合會（americanjointcommitteeoncancer，ajcc）關於術中分期系統的區域淋巴結分組方式（n）對淋巴結進行分組。n2淋巴結通常單獨送檢並由外科醫師進行準確的分組，因此應當單獨報告這些淋巴結。肺切除標本常附帶的n2淋巴結，應當根據具體部位區分。
沿支氣管查詢肺門軟組織及肺實質中的淋巴結，查詢到的全部淋巴結均需取材，記錄部位。所有肉眼陰性的淋巴結應當完整送檢，肉眼陽性的淋巴結可部分切取送檢。
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