【中圖分類號】r735.1【文獻標識碼】a【文章編號】1672-3783（2013）11-0276-01
腫瘤科一患者，因「乙狀結腸癌，肝臟、骨轉移」入院。2023年11月12日，其主管醫師在上級醫師的指示下，需更改患者的現有**方案，且需臨時申請抗腫瘤藥物「洛鉑」，臨床藥學室派駐該科臨床藥師根據要求與主管醫師進行討論，該科同時邀請臨床藥學室主管人員參與討論，經臨床藥師會同主管醫師審核、分析、評估與討論後，未予批准該換藥方案。具體如下：
患者一般情況
患者***，男，漢族，57歲。因「診斷為乙狀結腸癌3月，無特殊不適擬化療」，於2023年11月7日入院。患者既往健康狀況一般，吸菸30餘年，2包/天，飲酒30餘年，每日半斤，高血壓病史8年，最高血壓為160/100mmhg，自服藥物（具體不詳）血壓控制尚可，無其他特殊病史。
患者於2023年7月24日初次入院，完善相關檢查後診斷為「乙狀結腸癌dukes d期」給予化療、放療、對症**後，病情緩解出院。2023年10月4日至10月22日在我院腫瘤科行mfolfox6方案化療兩週期，今為進一步**而入院。患者自發病以來，一般情況稍差，精神尚可，睡眠正常，飲食及大下便正常，體重較上次入院增加了6kg。
患者入院後，給予完善相關檢查，診斷為「1.乙狀結腸癌dukes d期（肝、骨、淋巴結多發轉移癌）2週期化療後；2.原發性高血壓3級，極高危組；3.
右腎多發結石」。給予的診療計畫是：1.
完善相關檢查，排外化療禁忌，盡快化療；2.給予輔助抗癌等對症支援**；3.紅外線**雙上肢改善化療區域血管情況，防止血管損傷；4.
匯報上級醫師，指導**；5.向患者及家屬告知病情；6.住院期間避免感冒，如有不適及時與醫師溝通。
2023年11月7日查血常規示：白細胞 2.60 g/l，血紅蛋白 131 g/l，血小板 45 g/l；生化指標示：
前白蛋白 198 mg/l，肌酐 46 umol/l，尿素氮 2.14 umol/l，餘正常。患者已無乏力及出血傾向，於2023年11與8日急查血常規後示：
白細胞 2.62 g/l，血紅蛋白 152 g/l，血小板 53 g/l。給予了公升白細胞和血小板**，繼續予抗腫瘤，免疫調節、營養、補液等對症支援**。
準備帶血象回公升後再進行化療。
2023年11月9日，ct回報示：乙狀結腸癌並肝、骨轉移放、化療後複查：對比2012-8-24片相比，乙狀結腸腸壁仍顯增厚，管腔狹窄較前略有加重，肝臟低密度灶較前縮小，餘肝內病灶觀察欠佳，建議ct增強檢查，右腎盂小結節高密度影，造影劑影像與結石待排，請結合臨床，其餘所見情況大致同前。
科主任查房後示：患者目前診斷明確，從以上檢查結果來看，患者化療後肝臟病灶較前縮小，療效可達pr，目前患者出現化療後2度骨髓抑制，加強公升白細胞、血小板等**，帶血想恢復後可給予再程化療。
按照患者主管醫師所述，上級醫生查房後指示，需更改**方案，將奧沙利鉑更換為洛鉑。因我院目前基本**藥品中無洛鉑，需要臨時特殊申請（10mg/支*15支）。臨床藥師經過相關考察、符合、分析、討論後未予批准。
理由如下：
（1）腫瘤科科主任查房指示：患者目前診斷明確，從以上檢查結果來看，患者化療後肝臟病灶較前縮小，療效可達pr（注：腫瘤療效評價標準分四級，cr指完全緩解； pr指部分緩解；nc指穩定； pd指惡化）。
由此可見，患者入院後診斷明確，**方案合理，**療效明顯。無更換**方案的指徵。
（2）根據《抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（徵求意見稿）》[1]，結直腸癌肝轉移的新輔助化療：可選擇藥物有5-氟尿嘧啶、卡培他濱、奧沙利鉑、伊利替康、西妥昔單抗等，並無洛鉑，無換藥理由。
（3）根據衛生部2023年發布的《結直腸診療規範》[2]，結直腸癌肝轉移新輔助化療結直腸癌患者合併肝轉移和/或肺轉移，可切除或者潛在可切除，推薦術前化療或化療聯合靶向藥物**：西妥昔單抗（推薦用於k-ras基因狀態野生型患者），或聯合貝伐珠單抗。化療方案推薦folfox（奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸），或者folfiri（伊立替康+氟尿嘧啶+醛氫葉酸），或者capeox（卡培他濱+奧沙利鉑）。
建議**時限2～3個月。此方案中並未提及洛鉑，無換藥理由。
（4）根據藥品說明書規定：注射用洛鉑主要用於**乳腺癌、小細胞肺癌及慢性粒細胞白血病[3]；注射用奧沙利鉑用於經氟脲嘧啶**失敗後的結直腸癌轉移的患者，可單獨或聯合氟尿嘧啶使用[4]。由此可見，洛鉑藥品說明書並無結直腸癌的適應證，因此無使用此藥的指徵。
（5）洛鉑說明書的不良反應描述：在洛鉑的劑量限制性毒性中，血小板減少最為強烈。約有26.
9%實體瘤患者的血小板計數低於50000/mm3。在已用大劑量化療後的卵巢癌患者中，血小板減少發生率達75%。
奧沙利鉑說明書不良反應描述：本品具有一定的血液毒性。單獨用藥時，可引起下述不良反應：
貧血、白細胞減少、粒細胞減少、血小板減少，有時可達3級或4級。當與5-氟脲嘧啶聯合應用時，中性粒細胞減少症及血小板減少症等血液學毒性增加；由此可見奧沙利鉑的血液系統毒性描述並不明顯較洛鉑強烈，從安全性角度考察，洛鉑並不優於奧沙利鉑。經查閱上述資料後，臨床藥學室認為從臨床診療規範適宜性、超說明書用藥相關規定以及臨床療效、藥物安全性等諸多方面，該患者沒有換用洛鉑的指證，建議主管醫師根據患者情況適時沿用原**方案。
對於洛鉑臨床藥學室審核意見認為不應通過。
參考文獻
[1]抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（徵求意見稿）.
[2]衛生部醫政司. 結直腸診療規範（2023年版）[s].北京：中國醫學前沿雜誌（電子版），2011；3（6）：130-146
[3]洛鉑注射液說明書.海南長安國際製藥****，2008，06，06核准.
[4]奧沙利鉑注射液說明書.江蘇恆瑞醫藥股份****，2012，03，16修訂版.
腫瘤科制度0311
腫瘤科部分規章制度 暫定 為了科室長遠持續發展，我們科室要解放思想，統一觀念 以放化療為核心，以手術 介入為基礎，以中醫生物 為輔助 開展多學科協作及多學科 把社會利益和病人利益放在第一位，為病人提供全面的 綜合的 個體化的 方案，提高腫瘤患者腫瘤控制率及生活質量。現根據我科發展需要，擬定若干制度如...
抗腫瘤藥物處方點評指南
專項處方點評指南七 一 概述 腫瘤是機體在各種致癌因素作用下，區域性組織的某乙個細胞在基因水平上失去對其生長的正常調控，導致其轉殖性異常增生而形成的新生物。學界一般將腫瘤分為良性和惡性兩大類，一般所說的癌即指惡性腫瘤。抗腫瘤藥物的主要適應證是 1.對某些全身性腫瘤如白血病 絨毛膜上皮癌 惡性淋巴瘤等...
關於申請增設腫瘤科的請示
蓬中醫 2013 39號 蓬萊市衛生局 目前我國惡性腫瘤臨床發病率為0.147 給人民生命帶來嚴重威脅。群眾希望縣級基層醫療衛生機構全面掌握 腫瘤疾病的技術，使病人不用跑到上級醫院，就能 疾病，減輕痛苦降低看病的花費。膠東地區人口稠密，蓬萊市及周邊地區 棲霞 長島 龍口 現有人口約182萬，按腫瘤發...