急診科臨床診療指南技術操作規範
第一部分臨床診療指南
第1章急性顱腦損傷
第2章出血性休克
第三章過敏性休克
第四章急性呼吸衰竭
第五章急性左心衰竭
第六章急性腎功能衰竭
第七章急性心梗及併發症
第八章 ami溶栓**常規
第九章心律失常
第十章糖尿病酮症酸中毒
第十一章腦出血
第十二章上消化道出血
第十三章癲癇持續狀態
第十四章小兒高熱驚厥
第十五章急性中毒的診療原則
第十六章急性酒精中毒
第十七章急性巴比妥類中毒
第十八章急性苯二氮卓類中毒
第十九章滅鼠藥中毒
第二十章有機磷農藥中毒
第二十一章急腹症
第二十二章創傷診療常規
第二十三章多發傷的診療常規
第二十四章心肺復甦術cpr
第二十五章腦復甦
第二部分技術操作規範
一、氣管插管
二、機械通氣
三、電除顫
四、雙氣囊三腔管壓迫術
五、清創縫合術
六、晚期（感染）傷口處理
第一部分臨床診療指南
第一章急性顱腦損傷
急性顱腦損傷的現場急救處理
（一） 初步檢查
1. 頭部傷情 :有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動性出血、腦脊液漏、腦組織溢位、顱骨骨折。
2. 生命體徵：
（1） 呼吸功能：觀察有無發紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息情況。
（2） 迴圈功能：有無脈搏細速、過緩或不齊、低血壓、休克等徵象。
3．其他部位的嚴重損傷：如胸腹部及肢體的損傷。
（二） 傷情判斷：除呼吸迴圈功能外，在顱腦損傷現場的傷情判斷目前主要是採用臨床分級結合格拉斯哥昏迷評分法（glasgow coma scale，gcs），將顱腦損傷分為3級。
（三） 現場搶救：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關鍵，在於急救人員能否進行正確和及時的現場搶救，急救人員應在快速、簡潔地了解患者的受傷時間、地點、原因及過程後，立即對頭部和全身情況的迅速認真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷後隨即開始現場急救。現場急救的重點是呼吸與迴圈功能的支援，及時糾正傷後發生的呼吸暫停與維持血壓的穩定。
現場急救順序為：
1． 保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由於多因出現意識障礙而失去主動清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應立即清除口、鼻腔的分泌物，調整頭位為側臥位或後仰，必要時就地氣管內插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應連線簡易呼吸器作輔助呼吸。
2． 制止活動性外出血：頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷及顱內靜脈竇，同時顱腦損傷往往合併有其他部位的復合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導致迴圈功能衰竭。因此制止活動性外出血，維持迴圈功能極為重要。
現場急救處理包括：
（1）對可見的較粗動脈的搏動性噴血可用止血鉗將血管夾閉。
（2） 對頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包紮暫時減少出血。在條件不允許時，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達醫院後需進一步處理時再拆開。
（3） 靜脈竇出血現場處理比較困難，在情況許可時最好使傷員頭高位或半坐位轉送到醫院再做進一步處理。
（4）對已暴露腦組織的開放性創面出血可用明膠海綿貼附再以幹紗布覆蓋，包紮不宜過緊，以免加重腦組織損傷。
3． 維持有效的迴圈功能：單純顱腦損傷的病人很少出現休克，往往是因為合併其他臟器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內出血或外出血而致失血性休克引起迴圈功能衰竭。但在急性顱腦損傷時為防止加重腦水腫而不宜補充大量液體或生理鹽水，因此及時有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免迴圈功能衰竭的最有效的方法。
4． 區域性創面的處理：以防止傷口再汙染、預防感染、減少或制止出血為原則，可在簡單清除創面的異物後用生理鹽水或涼開水沖洗後用無菌敷料覆蓋包紮，並及早應用抗生素和破傷風抗毒素。
5． 防止和處理腦疝：當患者出現昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴重的表現，瞳孔擴大側通常是顱內血腫側，應靜推或快速靜脈點滴（15--30分鐘內）20%甘露醇250毫公升，同時用速尿40毫克靜推後立即轉送，並注意在用藥後患者意識和瞳孔的變化。
轉送（一） 轉送前的準備：
1． 強調「急」「快」「救」的原則，特別是對成批傷員的情況。
2． 確保轉運途中搶救器材的齊全和功能完好性，及搶救藥品的足夠。
3． 轉送前對病情做正確的評估，對途中可能發生的變化應有足夠的認識，和變化時的應急措施。
4． 確保良好的通訊設施，途中與目的地醫院保持聯絡，將病情和搶救資訊提前告知，以便目的地醫院提前做好搶救準備。
（二） 在轉送過程中應遵循以下原則：
1． 對有嚴重休克或呼吸困難疑有梗阻者應就地就近搶救，待病情有所穩定後再轉送，切忌倉促搬動及遠道轉送。
2． 轉送過程中，為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血液、腦脊液引起窒息，應將頭轉向一側，對確認無頸椎骨折者可托起頸部，另乙隻手壓前額使之盡量後仰。必要時先行氣管插管後再轉送。並注意途中隨時清除口腔和呼吸道的分泌物。
3． 對於煩躁不安者，可予以適當的四肢約束，在引起煩躁的原因未解除前，慎用鎮靜劑。
4． 四肢和脊柱有骨折的病人應用硬板擔架運送，在轉送前應做適當固定，以免在搬運過程中加重損傷。
5． 陪送的醫護人員在轉送過程中應密切注意病人的呼吸、脈搏及意識的變化，情況緊急時隨時停車搶救處理。
6． 到達目的醫院後，陪送的醫護人員應向接受單位的醫護人員分別詳細地將所了解的受傷時間、原因、初步的體檢及診斷、現場和途中的病情變化以及處理情況。
急診室處理
（一） 處理原則：應本著先救命後治病的原則，特別是在傷員集中送達時，應分輕重緩急。
（二） 開通顱腦損傷綠色通道：在患者到達急診科後20分鐘以內需完成以下任務：
1． 接診**：當病人到達急診科時，急診接診**通過分診並初步對病情做出判斷，疑有腦疝形成時立即通知神經外科醫生，同時通知檢驗科、輸血科等有關科室。
2． 神經外科急診值班醫生：迅速完成採集病史、體徵、書寫病歷並根據患者的病情迅速下達醫囑。
3． **在通知醫生及有關科室後，完成測血壓、脈搏、呼吸及建立靜脈通道，在建立靜脈通道時同時留取足夠的血液標本分別送檢驗科、血庫查血常規、血型及血交叉、電解質、腎功能、血糖等。當有休克體徵時，應盡快建立深靜脈通道並進行心電、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓監測，深靜脈通道應首選鎖骨下靜脈，因其粗大（15--20公釐）且不會因血容量不足而塌陷，一般情況下不需要剃毛備皮可節約時間。
4． 檢驗科：當接到標本後立即做出結果並報告醫生。
5． 輸血科：查出血型並交叉配血準備血源備用。
6． 理髮員：5分鐘內完成理髮任務。
7． **遵醫囑對有顱內高壓患者快速輸入20%甘露醇250--500毫公升以降顱內壓；通知放射科或ct室作好檢查準備；通知麻醉科和手術室作好手術準備。若係三無患者（無家屬及親友、無姓名、無單位），則應通知醫院有關部門領導。
（三） 神經外科急診值班醫生任務：
1． 採集病史：簡明扼要地將受傷時間、原因、外力作用的部位、傷後的意識改變、瞳孔的變化、有無嘔吐、誤吸，曾做何種急救處理，既往的重要病史等。
2． 重點體格檢查和損傷分級：
（1） 頭部外傷情況：有無活動性出血、顱骨骨折、腦脊液漏；
（2） 胸腹部有無壓痛、出血、呼吸困難；
（3） 脊柱、四肢有無骨折；
（4） 神經系統症狀：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢體活動、錐體束徵等；
（5） 綜合以上檢查做出損傷分級。
3． 在10--20分鐘內完成採集病史、體徵、書寫病歷並根據患者的病情迅速下達醫囑，決定患者的去向。
（四） 急診處理要求：
1． 輕型（i級）
（1） 留急診室觀察24小時；
（2） 觀察意識、瞳孔、生命體徵及神經系體徵變化；
（3） 顱骨x線攝片，必要時ct檢查；
（4） 對症處理；
（5） 向家屬交待有遲發性顱內血腫可能。
2． 中型（ii級）
（1） 意識清楚者留急診室或住院觀察48~72小時，有意識障礙者必須住院；
（2） 觀察意識、瞳孔、生命體徵及神經系體徵變化；
（3） 顱骨x線攝片，頭部ct檢查；
（4） 對症處理；
（5） 有病情變化時頭部ct複查，作好隨時手術的準備工作。
3． 重型（iii級）
（1） 須住院或重症監護病房；
（2） 觀察意識、瞳孔、生命體徵及神經系體徵變化；
（3） 顱腦ct；
（4） 積極處理高熱、躁動、癲癇等，有顱內壓增高表現者，給予脫水等**，維持良好的周圍迴圈和腦灌注壓；
（5） 注重昏迷的護理與**，首先保證呼吸道通暢；
（6） 有手術指徵者盡早手術，已有腦疝時，先予以20%甘露醇250毫公升及速尿40毫克靜脈推注，立即手術。
第二章出血性休克
【診斷】
一、臨床表現特點：
1、有原發病的相應病史和體徵。
2、出血徵象：根據不同**表現為咯血、嘔血、便血或內出血（外傷）。
3、有休克徵象和急性貧血的臨床表現，且與出血量成正比。
二、實驗室檢查和其他輔助檢查特點：
血紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容在短期內急劇降低。
【**】
1、一般**：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。
2、止血：按照不同**，採取不同止血方法，必要時緊急手術**，以期達到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂體後葉素10～20u，置於5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋後靜滴。
對肝硬化引起的上消化道出血可用善得寧0.1mg，加於5%葡萄糖液20~40ml中靜注，每日2次。
3、補充血容量：快速補充等張液體，驗血型配同型血備用，失血量大者應補液與輸血雙管齊下。
第三章過敏性休克
【診斷】
一、臨床表現
1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道症狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發紺等。
2、迴圈衰竭症狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。
3、神經系統症狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。
二、診斷要點：
1、明確的用藥史，或毒蟲刺咬史等。
2、具有上述的臨床表現。
3、過敏實驗：在過敏性休克**後，可作**試驗以明確致敏原。
【**】
一、一般**
1、立即停用或清除引起過敏性反應的物質，由**試驗引起的，用止血帶結紮注射部位的上臂。
2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴散。
用量：0.1%溶液，**每次0.
5～1ml，小兒每次0.02～0.025ml/kg，肌注。
嚴重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀釋於50%葡萄糖液40～50ml中靜注。如心跳停止，立即進行胸外心臟按壓。腎上腺素作用短暫，如注射首次劑量後不見效，可於3min後復注射。
也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴。
3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規吸氧，必要時可作氣管內插管可進行人工通氣。
4、補充血容量：恢復和維持足夠的血容量，是搶救過敏性休克重要的乙個環節。必要時可作靜脈切開，但輸液速度不宜過快，過多，以免誘發肺水腫。
5、腎上腺皮質激素：可增強腎上腺素的作用，克服β受體阻斷，在高濃度時可阻止camp分解。**可用琥珀酸氫化可的松100mg，或相當劑量的地塞公尺松，以50%葡萄糖液40～50ml稀釋後靜注，必要時重複注射。
6、血管活性藥物：間羥胺50～100mg，加入500ml液體中靜滴。
7、針刺**：雙側內關，合谷及人中穴。
二、特殊方法：
1、**青黴素過敏性反應，可用青黴素酶80萬u肌注1次。
2、鏈黴素過敏反應，10%葡萄糖酸鈣溶液，**一次用量10～20ml，緩慢靜注。
急診科發熱的診療規範 2
臨床表現 一 基本表現 1.體溫公升高 1 口腔內舌下溫度 37.3 c。2 直腸內溫度 肛溫 37.6 c。3 腋溫 37 c。2.發熱臨床分度 口腔內舌下溫度 1 低熱 37.4 38c。2 中等度熱 38.139 c。3 高熱 39.1 41 c。4 超高熱 3.熱型 1 稽留熱 體溫持續於3...
急診科儀器操作流程
呼吸機操作規程 1 查對病人，神志清的病人做好解釋工作，取得配合。2 接通電源 氣源，接模擬肺開機，開顯示屏。3 根據病情，調節各引數 通氣方式 fio2 vt rr i e psv peep 靈敏度等，設定報警範圍 高壓限 低壓限 分鐘通氣量低限 分鐘通氣量高限等。4 觀察呼吸機運轉情況是否正常，...
常用中醫臨床診療技術操作規範
一 毫針刺法技術操作規程 目的 採用不同型號的金屬毫針刺激人體一定的腧穴，以調和氣血 疏通經絡，從而達到扶正祛邪 防治疾病的目的。適用於各種急 慢性疾病。用物準備 盤，毫針盒 內備各種毫針 或一次性使用的毫針，0.5 碘伏，棉籤，棉球，鑷子，彎盤，必要時備毛毯和屏風等。操作方法 1.進針法 1.1 ...