醫療安全
效性，一要注意鬆緊度合適，過緊可損傷**、影響血液迴圈，
過鬆則仍有可能拔管。二要保證患者雙手距離導管至少２０厘公尺 】。
在實際操作過程中，又發現鼻飼管、胃腸減壓管患者採取頭高
位，患者可以採取曲頸等方法拔管。針對此類患者，設計了防
拔管雙層手套，限制手指的靈活性。
７．５加強溝通與宣教：制定專門的管道自我護理宣教處方，做好清醒患者及陪護的知識宣教，告知導管目的、重要性及配
合方法，反覆強調脫管的危險性，提高其管道的自護能力。對
於一些不易耐受的管道，護理人員應當盡可能與患者交流，了
解其感受並進行安撫，給予有效的心理精神支援。意識不清者，
在意識轉清的第一時間告知患者各管道的重要性和注意事項。置管後不能進行語言交流者，要觀察患者的非語言資訊，提供溝通的工具，如筆、紙、寫字板，也可用相關**讓患者選擇，滿足合理需求。
７．６組織ｕｅｘ知識培訓：朱玲風等提出，ｕｅｘ事件與**認識、經驗不足有關。為降低ｕｅｘ的發生率，將預防非計
劃性拔管的課程作為護理人員上崗和繼續培訓的常規內容。通過系統培訓ｕｅｘ危險因素和管道固定技術等，提高護理人員的
知曉率和防範技巧。
結果１．有形成果。收集２０１１年９月１日至１１月３０日非計畫
性拔管發生例數，同期置管１３４８例，發生ｕｅｘ５例，發生率為３．７％０。目標達標率為１４８．７％，超過預期目標。
目標達標率＝［（改善後資料一改善前資料）÷（目標設定
值一改善前資料
２．無形成果。品管圈活動前後對每一位圈員就運用ｑｃｃ
能力、團隊精神、腦力開發能力、溝通協調能力、積極性、榮譽感６個方面進行調查，並計算平均分（見圖１），結果表明，所有指標均有提高，尤其是在運用ｑｃｃ能力、積極性和榮譽感方面。
榮團隊精神
一活動前
活動後積腦力開發能力
溝通協調能力
圖１無形成果雷達圖
討論臨床中為**各種疾病而使用的導管種類日益增多，為患者的監護、**及搶救提供了方便，對改善患者預後
及提高患者的生存率起到了促進作用。但與此同時，非計畫性拔管的問題亦不容忽視，國外研究」 發現，ｕｅｘ的發生率大概在１０％，範圍在之間。一旦發生ｕｅｘ，可能對患者造成損傷、延長住院天數、增加費用，甚至導致病死。
加強ｕｅｘ的預防與監測是醫院護理質量管理的重要工作。我院護理部通過品管圈活動，利用全面質量管理的ｐｄｃａ迴圈法、頭腦風暴法、親和圖、查檢表、
甘特圖、特性要因圖（魚骨圖）、柏拉圖等基本工具，從排
查服務缺陷人手，層層剖析，由點到面，由表及裡地發掘問題，從內部和外部分別尋找原因，從諸多因素中找出要因，針對要因制定與實施對策，使質量管理更加科學化、系統化、精細化，並通過人性化運作，達到了降低非計畫性拔管發生率的目標。
品管圈活動的精神是尊重人性，創造愉快的工作環境；發揮員工的腦力，開發無限腦力資源；改善企業體質，繁榮企業 。
強調讓員工自動自發地參與活動，使自己享有更高的自主權、
參與權、管理權。其優勢是每人都有參與決策和解決問題的機會，通過輕鬆愉快的現場管理方式，使員工在工作中獲得滿足
感與成就感，從而提高工作積極性，達到提高護理質量的目的。
品管圈活動不僅提公升了圈員解決問題的能力，也提公升了整個團隊積極性、榮譽感，從要我做到我要做，質量持續改進成為自
發行為。
參考文獻
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管的實踐［ｊ］．解放軍護理雜誌
醫院管理論壇『２０１２年７月第２９卷第７期ｊ２１
應用品管圈降低高危導管非計畫性拔管率
當代 年 月下旬刊 樊立雲宛小雲 摘要目的 研究品管圈對減少高危導管非計畫性拔管的作用和意義。方法 確定以 降低高危導管非計畫性拔管率 為品管圈 活動主題 全體圈員按計畫按程式各盡其責開展活動。結果高危導管的非計畫性拔管率由開展品管圈活動前的 降低到開展品管圈活動後的 結論中圖分類號 通過開展品管圈...
品管圈活動計畫
品管圈活動內容 組圈 1 根據同一部門或工作性質相關聯 同一班次之原則，組成品管圈。2 選出圈長。3 由圈長主持圈會，並確定一名記錄員，擔任圈會記錄工作。4 以民主方式決定圈名 圈徽。5 圈長填寫 品管圈活動組圈登記表 成立品管圈，並向qcc推動委員會申請註冊登記備案。活動主題選定制定活動計畫 1 ...
採用品管圈縮短檔案查詢時間
摘要 目的縮短檔案資料每次查詢時間。方法 qcc小組活動。結果資料查詢時間由改善前的6分鐘 件，至改善後的2分鐘內 件。關鍵詞 品管圈 檔案資料 查詢時間 縮短 1 選題原因 醫院檔案管理是醫院基礎管理水平的重要體現。做好醫院檔案工作，一方面要按照檔案管理規範，加強檔案管理，提高檔案管理質量 另一方...