發布時間： 2003-12-15 作者：黃志強
[關鍵詞] 肝臟外科技術
1 歷史的步調
至19世紀的末期，通過動物實驗研究，已經確立通過肝實質切開是可行的，切
除肝臟的3/4後，動物仍可活存，並且餘肝可以再生以達到其原來的體積。carl l
angenbuch(1888)被認為首先施行成功的肝左葉切除，但langenbuch的「病人」是
一30歲的婦人，因為腹痛而剖腹，他發現在肝左葉上的一腫塊，將其蒂部結紮後，
切除重370g的組織，術後認為是由於束腰過緊肝受壓迫所致，但手術後發生肝門處
血管出血，langenbuch又為其做了第二次手術，病人終歸**了。因此，langenb
uch被認為是有目的地施行肝切除術的第一位外科醫生。lucke(1891)首次報告從肝
左葉切除一腫瘤而wendel(1911)則切除肝右葉。william william keen(1899)被認
為是第一位行肝切除術的美國外科醫生，當時他報告了3個成功的手術病例。
現代科學技術的發展，已經容許進行廣泛的肝切除術。今日的肝外科醫生必須
是有高超技巧的解剖學家，熟知人體的生理與代謝過程，並有廣闊的現代科學技術
的知識，以求手術能達到良好的結果。人體的肝臟外表上是渾然的整體，以往一直
把鐮狀韌帶作為肝臟的左、右分界，直至2023年rex通過幾具哺乳類動物的肝臟腐
蝕標本觀察，指出門靜脈左、右分支構成肝臟的兩葉。2023年cantlie發現人的肝
左右葉是對等份，由通過膽囊窩至下腔靜脈窩的平面分開，所以後來稱此線為rex
-cantlie線。隨著對肝臟解剖的初步認識，外科醫生便開始行動。2023年vonhabe
rer結紮肝左動脈切除肝左葉；2023年wendel在肝門外結紮右肝動脈和右肝管沿ca
ntlie線切除肝右葉，於是開始了解剖學與外科學的結合而推動肝外科發展。隨後
，wangensteen(1945)在阻斷入肝血流下切除肝右葉；lortat-jacob(1952)、quat
tlebaum,pack等均相繼在控制肝血流下切除肝右葉。
2 肝臟的出血與止血
貫穿著整個肝臟外科的問題是「出血」與「止血」。肝臟象是一團充滿血液的
「海綿」，不管你是如何碰她一下，總會流血，並且流個不止。多少年來，外科醫
生對此已傷透了腦筋，曾試過了不知多少法子來止血，有些方法在當前看起來甚至
是可笑的。
直至2023年，pringle在美國的《外科年鑑》雜誌(annals of surgery)上發表
了一篇文章，名為「肝外傷止血札記」(notes on the arrest of hepatic hemor
rhage due to trauma.)，報告了8例肝外傷病人，4例在手術前已死亡，1例拒絕手
術，3例施行了剖腹術，手術時pringle用他的拇指和手指捏著肝蒂以暫時停止出血
使傷處能夠看得清楚，雖然此3例病人皆隨後死亡，但pringle用了3只兔子做實驗
來證明他的設想是正確的。pringle的**發表後，很快便得到了響應，此一止血
方法便成為肝臟外科的突破，至今仍然常用，並被後來稱為pringle手法(pringle
』s maneuver)。2023年rafucci通過犬的實驗，提出了犬可以安全地耐受肝門血流
阻斷15 min。這個標準一直仍然是臨床上所採用的依據，但事實證明臨床上常溫下
肝門阻斷時限可達60 min，甚至多長時間是極限，仍然不大確定。在50年代，chi
ld花費了多年的時間去研究阻斷門靜脈和肝動脈的影響問題，他發現對門靜脈阻斷
的耐受性，不同種屬的實驗動物間有很大差異，如兔、犬、貓不耐受長時間阻斷門
靜脈，但猴子卻能長時間生存。child並報告2例病人結紮門靜脈後並無不良結果。
child在2023年發表對肝臟血迴圈研究的專著中指出他在19個猴子(macaca mulatt
a monkey)的實驗中有13個耐受了肝動脈結紮，並且不用抗生素**。因而這些研
究給pringle肝門阻斷的安全應用打下了理論基礎。
歷來實際需要便是理論研究的最有力的刺激劑，肝外科的開展，外科醫生需要
對肝臟的內部解剖有進一步了解。2023年瑞士的hjortsj［1］首次建立了肝臟管道
鑄型腐蝕標本和膽管造影的研究方法，經過10例的觀察提出肝動脈和肝膽管呈節段
性分布，並將肝臟分成內、外、後、前、尾共5個段。後來，healey and schroy［
2］的進一步研究亦證實hjortsj的發現，在肝內門靜脈的分布亦相同，並根據通常
的解剖學命名原則提出肝臟的分段命名系統。couinaud再從肝靜脈的分布，提出肝
髒的功能性分段［3］。解剖學研究結果證明肝臟是一分段性器官，每一肝段都有
它的單獨管道系統，可以作為乙個外科切除單位。肝臟解剖學的研究，反過來亦促
進了肝外科的發展。國內，上海第二軍醫大學吳孟超等在50年代時亦進行肝臟的解
剖學研究。
50年代中期時，goldsmith and woodburne［4］強調肝葉切除術應嚴格遵循肝
髒內部的解剖，因而提出規則性肝葉切除術的概念(regular hepatic lobectomy)
。50年代後期，quattlebaum and quattlebaum［5］強調廣泛肝切除手術的要素，
包括：充分顯露、入肝血管結紮、完全游離肝臟、鈍器分離肝實質。這些處理觀點
至今仍然很有重要性。
不論你如何熟悉肝臟解剖，但切開肝臟時總要出血，如何減少失血，切肝時不
要碰傷大血管，這是人們的共識。quattlebaums主張用鈍器以斷肝，但此概念亦已
見於早期的肝外科。各種以鈍性斷肝儲存肝內主要血管的方法都曾用過，如曾有推
薦用指甲，tong that tung(越南河內)在控制肝血流下鈍性斷肝，oglivie用血管
鉗夾，quattlebaum用手術刀柄，林天佑(中國台灣)用手指捏碎肝組織，亦是現在
所用的指捏法(finger fracture technique)［6］。近10多年來亦出現用來減少血
管出血的專門斷肝器械，如用得最廣的「超聲刀」(cusa)，另外，尚有「水刀」［
7］、彭淑牖的「括吸刀」、於仁忠的「吸切刀」等。而用在肝斷面上出血的止血
者則有高頻電凝、紅外線凝固止血器、氬氣束、「雷射刀」、等離子刀、微波止血
器、各種形狀的肝鉗、肝止血帶等器械和工具；藥物方面則有如可吸收止血纖維、
纖維蛋白原、凝血酶原、膠原蛋白、大分子聚合物製品等，真可謂「洋洋大觀」，
這些新的止血方法的出現，總是伴隨肝臟外科的發展，而在這方面發展尚未有窮期
。 une［8］比較了「水刀」(water jet disector)與「超聲刀」(c**itron ult
rasonic surgical disector,cusa)在總共68例病人肝切除術中使用的優缺點，認
為在切肝時的失血量、手術時間上，兩者沒有明顯差別，但是感到「水刀」因將組
織屑沖掉，故能得到更清楚的手術野，在有肝硬化的病人中，切肝亦較容易，且其
優點是裝置較便宜較易維護和使用安全，故認為「水刀」可作為「超聲刀」的替代
用品。液體是用生理鹽水。但香港中文大學劉永怡教授在討論中認為「水刀」雖有
使手術野更清楚的作用，但高壓水柱噴濺所形成的微粒可汙染手術室環境和威脅工
作人員，因為肝癌病人多有乙型或C型肝炎病毒感染，另外，曾有過用「水刀」切
肝時發生空氣栓塞的報告。rau［9］希望減少切肝時的失血，將生理鹽水改成為高
滲鹽水，以增強其導電性能，並在水槍上安裝高頻電流，可以隨時啟動凝固止血效
應，不需要更換器械以節省時間。
3 肝耐受缺血時限
在肝門阻斷下手術可以不出血，但肝血流阻斷能持續多久?
董家鴻［10］用大鼠做實驗，避免門靜脈阻斷的血流淤滯，證明大鼠可以安全
阻斷90 min，那麼在臨床上呢?大量的臨床實踐證明肝門阻斷時間在15-20 min之內
是安全的，但是對於廣泛的和複雜的肝切除手術，這安全限度內的時間不免太短，
所以多次的20 min阻斷間隔5-10 min的開放血流，從臨床實踐上亦證明是有效的。
elias［11］在112例肝癌肝切除術病人中，有20例的累積阻斷時間超過90 min(平
均109 min)，而每次持續阻斷不超過20 min，其中2例為中肝葉切除(ⅳ、ⅴ、ⅷ
segments)的複雜手術，有2例的阻斷時間超過140 min。結果20例無手術後30 d內
死亡，手術後的肝功能改變亦未見有顯著差異。elias認為多次的間斷肝門阻斷可
用於肝實質不正常(常是曾經肝動脈栓塞化療後)、中肝葉切除有廣大的肝斷面者，
以減少手術中失血量。
分次阻斷入肝血流雖然是安全的，但在每次恢復血流時，仍不免增加失血量。
究竟人體肝臟能耐受多長的缺血時間呢?以往的15 min時限只是從狗的實驗資料引
申過來的，如child所提出，不同種屬動物之耐受阻斷時間大有差別。一些文獻報
道肝門阻斷(portal triad clamping，ptc)或肝血管隔離(hepatic vascular exc
lusion，hve)的安全時限可以達到60 min。
4 肝血流阻斷中的全肝血管隔離
heaney(1966)首先提出全肝血管隔離(total hepatic vascular exclusion)下
施行肝切除術的概念［12］。手術時鉗夾肝門、肝上、肝下下腔靜脈，並同時阻斷
腹主動脈。huguet 2023年曾使用此方法，病人當中包括有肝硬化肝癌切除，但手
術死亡率較高，達28%(發生在肝硬化病人)。bismuth［13］(1989)將此方法用於5
1例病人，總手術死亡率下降至20%，平均肝血流阻斷時間不超過50 min(46.5 min
)，並認為不需要阻斷腹主動脈、不要用於肝硬化的病人。肝臟的低溫灌注(fortn
er，1974提倡)也是不需要的，因為手術過程中體溫會自然降低，有時反而降得太
低，所以huguet在手術時使用電熱毯以調控體溫。
臨床外科技術操作規範
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