從20世紀80年代開始,血管緊張素轉換酶抑制劑(acei)被推薦為**慢性心衰的基礎藥物。2023年已將acei定為**慢性心衰的首選藥物。但是,在我國目前臨床使用的acei劑量明顯低於心衰**指南及臨床試驗所推薦的有效劑量。
據調查通常**慢性心衰的依那普利(enalapril)平均劑量為9mg/天,卡托普利(captopril)為37.5mg/天，而臨床試驗推薦的依那普利劑量為40mg/天,卡托普利劑量為150mg/天。據調查僅22%的慢性心衰患者接受了上述臨床試驗推薦劑量。
目前認為20%的心衰患者**無效是因為acei劑量不足所致。近年來許多學者研究了不同劑量acei在**慢性心衰中的作用,本文簡介acei不同劑量與慢性心衰血流動力學、臨床症狀、預後以及不良反應之間的關係。
1不同劑量acei的血流動力學作用
acei用於慢性心衰可以產生有益的血流動力學作用。barry等研究證明賴諾普利(lisinopril)的急性血流動力學作用具有劑量依賴性,應用10mg組較2.5mg、5mg組明顯降低肺動脈楔壓(pcwp)、肺動脈壓(pap)和體迴圈阻力(svr),明顯增高心指數(ci)。
nussberger等對55例慢性心衰患者在應用喹那普利84天後進行右心導管測量,發現長期喹那普利**僅肺動脈楔壓、肺動脈收縮壓的下降，在10mg,5mg組較2.5mg組明顯。從上述研究可知,acei的急性血流動力學效應與劑量有關而慢性血流動力學效應與劑量關係不明顯。
2不同劑量acei對臨床症狀的影響
rocca等的研究通過自身對照顯示服依那普利患者在口服10mg/天時運動耐力顯著低於口服40mg/天時。pacher等的研究顯卡托普利大於75mg/天時,82%的慢性心衰患者臨床症狀明顯改善,5%出現惡化,而小於75mg/天時,僅34%症狀改善,33%惡化,nyha分級僅在大於75mg/天時有明顯改善。喹那普利研究組在一項多中心雙盲隨機安慰對照試驗中對225例慢性心衰患者進行研究,發現喹那普利40mg,20mg,10mg/天與安慰劑相比,分別延長運動時間55%,51%,41%,運動耐力改善與劑量具有明顯關係。
3不同劑量acei對慢性心衰預後的影響
aileen的一項評價不同劑量依那普利對再住院率影響的回顧性研究中,314例患者隨訪3年,發現在小於5mg/天組,90天再住院率無降低,在大於10mg/天組,降低28%。denis證實卡托普利100mg/天比50mg/天更明顯降低心衰惡化率、再住院率和心血管事件發生率。pacher等觀察了不同劑量賴諾普利對臨床長期預後的影響,大劑量為30～40mg/天,小劑量為2.
5～5mg/天,3164例慢性心衰患者進入研究,隨訪3～4年的結果顯示,大劑量組平均住院日18.5天,小劑量組22.5天。
大劑量心衰住院率明顯降低。聯合評價死亡率和住院率,大劑量組較小劑量組顯著降低。大劑量組延遲各種原因的死亡和住院7.
1月。4不同劑量acei的不良反應和耐受性
acei的主要不良反應有低血壓、血肌酐可逆性增高、高鉀血症和乾咳、眩暈等。denis的研究顯卡托普利大劑量組的眩暈和低血壓發生率略高,但兩組間血肌酐(cr)水平無差別。d**idson等則觀察到賴諾普利大劑量組較小劑量組血肌酐清除率明顯降低。
在atlas試驗中大劑量acei血肌酐增加程度比小劑量組高,但兩組內血肌酐增加大於10mg/l者無差別。眩暈、低血壓在大劑量組發生率較高,但通過減少或停用利尿病或加用其他輔助**後均可得到控制,因不良反應退出研究者兩組間無差別。大劑量組咳嗽和心衰惡化的發生率反而較小劑量組低,pacher認為這與改善肺淤血和心衰症狀有關。
massie在3793例慢性心衰患者的多中心隨機雙盲試驗中評價了大劑量賴諾普利的耐受性。發現退出研究發生率，大劑量組(32.5～35mg/天)為27.
1%,小劑量組(2.5～5mg/天)為30.7%。
不良反應發生率在大劑量組為79%,小劑量組為83.3%。在收縮壓<120mmhg、血肌酐》132.
6μmol/l、年齡》70歲及糖尿病等高危人群中,也能良好耐受大劑量的賴諾普利,僅嚴重不良反應的發生率相對增加。由此可見,不良反應發生率在大劑量組雖然較高,但並未發生難以控制的嚴重不良反應,患者大多可良好耐受高劑量acei。
5應走出慢性心衰**的誤區
大量臨床試驗有力地證明了大劑量比目前臨床普遍使用的小劑量效果更好,患者大多能良好耐受。我國「慢性收縮性心力衰竭**建議」中指出「**慢性心衰應盡量將acei劑量逐漸增加到目標劑量或最大耐受劑量。維持**也要用目標劑量或最大耐受劑量，應終生使用。
」正確使用acei**慢性心衰，推廣、應用我國慢性心衰**建議的原則，讓我國廣大心衰患者得到最佳**，任重而道遠。
(丁香園)
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