自檢報告編號整機製造單位確認
蓋章）曳引式雜物電梯施工自檢報告
專案名稱
質檢人員
質檢日期年月日
施工負責人（簽字
施工單位（蓋章
施工承諾：
1、所有作業人員全部持證上崗，且人證相符；
2、施工合同無非法轉包現象，施工許可證無借用行為；
3、我單位所提供資料真實、有效，並對所填的內容負責。
說明1、自檢依據：tsg t7006-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—雜物電梯》及其第１號修改單，gb25194-2010《電梯製造與安裝安全規範》，雜物電梯設計檔案。
2、檢驗條件應符合tsg t7006-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—雜物電
梯》的規定。
3、「自檢結果」、「審查結果」統一規定為：「合格」的劃「√」，「不合格」的劃「○」，無此項的劃「/」。要求測試資料的專案應填寫實測資料，有需要說明的專案，可用簡單文字說明。
4、對於改造和重大維修的自動扶梯與自動行人路，對改造和重大維修涉及的相關專案及其內容按照本報告進行檢驗，其他專案按照定期檢驗的要求進行檢驗，並在備註欄加以必要的說明。
5、本報告用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應工整。填寫內容有錯誤時，應在錯誤處劃改，並把正確內容填寫在其旁邊，改動處應當有改動人的簽名（章）。
6、本報告一式三份，由特種裝置檢驗機構、使用單位和施工單位分別儲存。
注：本自檢報告中所有專案適用於施工自檢，其中帶「*」標識的條款適用於改造和重大維修未涉及的按照年度自檢要求進行檢驗的專案。
技術資料審查
自檢專案與結果
液壓雜物梯
1 範圍 本標準規定了電力驅動的，轎廂是用鋼絲繩或鏈條懸掛的雜物電梯 以下簡稱電梯 的結構和安裝，檢驗 記錄與維修，包裝 運輸與貯存等方面的技術要求。本標準適用於額定載重量不大於500kg，額定速度不大於1 0m s，在層站地板水平面或高於層站地板水平面裝載的電梯。表1液壓電梯 1 主題內容與適用範...
雜物監督自檢報告
雜物電梯安裝改造重大維修 自檢報告 使用單位 註冊 使用單位裝置編號 自檢日期 年月日 施工單位名稱 注意事項 1.本報告適用於自動扶梯與自動行人路的安裝 改造 重大維修 以下簡稱施工 自檢。2.本記錄應當使用a4紙，用計算機列印或鋼筆 簽字筆填寫，字跡應當工整，不得修改，且有檢驗人員的簽字和修改日...
2019雜物電梯安裝改造施工自檢報告
使用單位 裝置 填寫說明 1 本報告中的檢驗專案 內容和要求，均均依據 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 雜物電梯 tsg t7006 2012 制定。2 本報告適用於雜物電梯的安裝 改造 重大維修的現場檢驗。3 標記說明 1 檢驗結論 如果經檢驗符合要求，在 檢驗結論 欄中填寫 合格 對於不適用的專案，...