工傷賠償協議書範本

2022-09-25 13:57:05 字數 587 閱讀 7062

甲方:乙方男,身份證號

乙方於2023年 7 月 9 日17時50分在工作期間不慎受傷。事後,甲方立即將乙方送往醫院**,並妥善處理與解決乙方受傷事宜。2023年 7 月 16 日,經乙方主動提出,要求甲方給予一次性賠償傷害費用,甲乙雙方本著公平公正、平等自願、協商一致的原則,達成如下協議:

1、經甲乙雙方協商同意,甲方向乙方一次性辦結和賠償醫療補助金,合計人民幣

元(大寫由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

2、乙方收到一次性補助金後,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的後續**、**、生活等費用。乙方分配、處理醫療補助金的方式由乙方自行決定,後果由乙方自行承擔。

3、甲乙雙方簽署本協議後,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

4、本協議一式兩份,甲乙雙方各執乙份,協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

5、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定專案與內容,不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方(蓋章)簽字乙方(手印)簽字:

日期: 年月日日期: 年月日

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