（2012-2012）〇三
2023年初，《乙烯裝置安全控制系統可靠性技術研究》課題組聯合集團公司安全聯鎖系統攻關組專家一起，對六大石油化工企業2010-2023年安全儀表系統相關的非計畫停車/停機情況進行了調研，共收集相關的非計畫停車/停機近300次（292次），並進行認真分析整理。從分析中可以看出，許多公司對非計畫停車/停機的統計不完整，分析水平有待於進一步提高，進一步歸類和研究有較大難度。其中一家企業情況最好，因此此次統計分析選取其作為樣本。
從2023年到2023年，該公司統計了安全儀表系統相關的非計畫停車/停機38次，66小時。課題組從裝置本身/人為因素、組成部件、生命週期階段來進行了安全儀表系統相關的非計畫停車/停機原因分析，並針對兩起安全儀表系統引起非計畫停車事故案例進行了解析。
一、安全儀表系統相關的非計畫停車/停機原因分析
（一）按裝置故障原因分析。
按儀表裝置因素、人為因素（包括設計、安裝、維護、誤操作、不明原因）進行分析。
表1. 2010-2023年非計畫停工裝置故障原因分布表
表1. 2010-2023年非計畫停工裝置故障原因分布表
圖1 裝置故障原因引起非計畫停工圖2 裝置故障原因引起非計畫停工時數
由維護引起非計畫停工8起（21.05%），時間26小時（39.45%），排第一；誤操作引起非計畫停工8起（21.
05%）,時間8.2小時（12.44%），排第二；裝置引起非計畫停工6起（佔15.
79%）,時間10小時（15.17%），排第三；安裝引起的非計畫停工6起（15.79%），時間6.
6小時（10.02%），排第四；設計引起的非計畫停工6起（15.79%），時間6.
1小時（9.26%），排第五。
（二） 按不同組成部分分析。
按感測器、執行器、控制器、電源、電纜進行分析。
表2. 2010-2023年非計畫停工元件型別分布表
圖3 元件型別引起非計畫停圖4 元件型別引起非計畫停工時數
由感測器引起非計畫停工13起（34.21%），時間21.6小時（32.
78%），排第一；執行器引起非計畫停工9起（23.68%）,時間15.5小時（23.
52%），排第二；控制器引起非計畫停工8起（佔21.05%）,時間10.5小時（15.
93%），排第三；電纜引起的非計畫停工4起（10.53%），時間17小時（25.80%），排第四；電源引起的非計畫停工4起（10.
53%），時間1.3小時（1.97%），排第五。
（三）按生命週期階段分析。
按設計、安裝、維護、不明四個階段進行分析。
表3. 2010-2023年非計畫停工生命週期階段分布表
圖5 生命週期階段引起非計畫停工起數圖6 生命週期階段引起非計畫停工時數由維護階段引起的非計畫停工22起（57.89%），時間44.2小時（67.
07%），排第一；安裝階段引起非計畫停工6起（15.79%）,時間6.6小時（10.
02%），排第二；設計階段引起非計畫停工6起（佔15.79%）,時間6.1小時（9.
26%），排第三；不明階段引起的非計畫停工4起（10.53%），時間9小時（13.66%），排第四。
（四）分析結論
1.從裝置因素（裝置本身質量）和人為因素分類分析可以看出，裝置本身質量問題只佔到16%左右，近85%非計畫停車/停機系人為因素（包括設計、安裝、維護、誤操作、不明原因）所致，其中維護不當與誤操作16次，在人為因素中佔50%，若考慮有些不明原因在內，則高於50%。
2.按照安全儀表系統不同組成部分分析，感測器部分引起非計畫停車/停機13起（34.21%），時間21.6小時（32.78%）是主因。電源與配線佔到21%。
3.按照安全生命週期不同階段進行分類分析，維護階段引起的非計畫停車/停機22起（57.89%），時間4
4.2小時（67.07%）是造成非計畫停車/停機的主要因素。
由於首次按照安全生命週期分類，難以界定是否屬於設計階段的後遺症，但可以肯定會存在由於設計不合理所致。設計階段和維護階段占近85%（包括不明原因）。
4.裝置日常維護不到位，引起的非計畫停工22起（57.89%），時間44.2小時（67.07%），排在非計畫停工次數首位，其中8次誤操作（21%）。
一是裝置維護責任制不落實；
二是維護人員責任心不強，巡檢不到位；
三是維護人員專業知識不夠，操作技能低；
，需要長期實踐才能具備裝置專業維護保養技能。
5.設計階段是安全儀表系統安全生命週期中非常重要的乙個階段，其好壞將直接影響安全儀表系統能否正常執行其安全功能。本次統計，由設計階段引起非計畫停工達6起（佔15.79%）,時間
6.1小時（9.26%），說明設計階段仍是安全儀表系統造成非計畫停車的主要階段之一。
（五）措施建議
（1）強化培訓
（2）安全儀表系統裝置管理
（3）作業程式
（4）二、煉化企業典型安全儀表系統引發事故案例分析
三、2010-2023年某企業安全儀表系統相關非計畫停工統計表
62010-2023年某企業安全儀表系統相關非計畫停工統計表89
1011
非計畫再次手術情況講評
非計畫再次手術是監測醫療質量與安全的有效指標，是指患者原手術的直接或間接併發症導致的再次手術。上半年，我院非計畫性再手術共37例，其中，在這些病例中中既有正常術後併發症引起的再次手術，也有因醫療制度和技術操作執行不嚴格導致的再次手術，現選取3份病例進行分析 一 術前準備不充分。id號 1，責任科室 ...
非計畫手術管理相關制度及流程
祁縣人民醫院非計畫再次手術管理規定 一 非計畫再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計畫外再次手術，包括醫源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重併發症必須再次施行手術 以及非醫源性因素，即由於患者病情發展或出現嚴重術後併發症而需要再次進行手術。二 非計畫再次手術由科主任或科副主任組織...
基於系統論城市規劃相關分析
摘要 系統論作為城市規劃的理論依據之一，其所具有的特性扎根於城市規劃之中。系統論與城市規劃的有機結合，使得城市規劃有了新的發展生命力。本文作者就系統化的基本概念出發，闡述了系統論影響下城市規劃的整體性 目的性 開放性 層次性等特性。關鍵詞 系統論 城市規劃 研究分析 上個世紀八十年代，我國城市規劃開...