1、事故簡稱：
2、企業詳細名稱： 業別：
3、企業隸屬關係：
上級直接管理單位：
產權控股單位：
4、企業經濟型別：
5、企業詳細位址：
聯絡**： 傳真**： e-mail：
6、企業成立時間： 年月日
註冊位址：
所有制性質：
執照情況：
經營範圍：
7、事故起止時間： 年月日時分至年月日時分
8、事故發生地點：
9、事故現場緊急救護情況：
10、事故發生時氣象及自然災害情況：
氣溫： ℃ 其他(晴、陰…)
11、事故歸屬：
12、安全週期是否中斷： 是（ ） 否（ ）
13、事故等級(事故性質)：
14、事故類別：
15、本次事故**情況：死亡人，重傷人，輕傷人
16、本次事故經濟損失情況（包括直接經濟損失和間接經濟損失）：
17、危險作業分類：
18、事故發生時不安全狀態：
19、事故發生時不安全行為：
20、觸電類別：
21、事故經過（包括事故發生過程描述、主要違章事實和事故後果等）：
22、事故報告、搶救和搜救情況：
23、事故原因分析（包括直接原因、間接原因、擴大原因）：
24、對事故的責任分析和對責任人的處理意見（包括責任人的基本情況、責任認定事實、責任追究的法律依據及處理建議，並按以下順序排列：移送司法機關的、給予黨政處分或經濟處罰的、對事故單位的處罰建議）：
事故責任者（包括領導責任、直接責任者、主要責任者、次要責任者、事故擴大責任者）：
25、預防事故重**生的措施，執行措施的負責人、完成期限，以及執**況的檢查人（還包括從技術和管理等方面對地方**、有關部門和事故單位提出的整改建議，以及對國家有關部門在制定政策和法規規章及標準等方面提出的建議）：
26、調查組成員情況：
姓名性別職務職稱所在
工作單位聯絡**事故調查中
擔任職務簽名
27、本次事故**人員具體情況：
序號姓名性別年齡本工種工齡主管
工作工種
1 工種 2 受過何種安全教育傷害情況傷害程度傷殘等級附
注28、附清單(包括：事故現場平面圖紙及有關事故**、資料、原始記錄、筆錄、錄影、事故發生時的氣象地質資料、有關部門出具的診斷書、鑑定結論或技術報告、試驗和分析計算資料、經濟損失計算及統計表、成立事故調查組的有關檔案、事故處理報告書、有關事故通報演示文稿、處分決定和受處分單位及責任人的檢查材料等)：
29、人身**事故調查報告書影印件
事故單位負責人：
填報人：
報出日期： 年月日
事故調查報告書
事故發生日期 報告書撰寫日期 報告書編號 1 事故 及經濟損失情況包括 事故發生的時間 事故類別及嚴重程度 情況 停工或損失工作日 經濟損失情況 總損失 直接損失 間接損失等。2 事故發生過程包括 事故發生的地點 當時的環境條件 什麼物體或物質有什麼不安全狀態 受傷害人或其他人有什麼不安全行為 事故...
事故調查報告書
事故單位 事故日期 情況 事故型別 寧夏金牛集團化肥有限責任公司印製 生產安全事故調查報告書 一 單位概況 企業詳細名稱 位址經濟型別行業分類 隸屬關係直接主管部門 組織機構 法定代表人 從業人員總數企業規模 聯絡人聯絡 二 事故概況 事故地點 事故發生時間 事故型別 事故嚴重級別 事故損失工作日 ...
事故調查報告書 樣本
事故調查組成員 事故調查時間 一 事故基本情況 1 企業詳細名稱 雙峰縣秋湖礦業公司 原秋湖煤礦 位址 婁底市雙峰縣蛇形山鎮新洋村 2 經濟型別 有限責任公司 國民經濟行業 煤礦開採 3 事故發生時間 2002年9月3日2時10分左右 4 事故地點 礦井第三水平 170公尺水平 324採區3249工...