事故調查組成員：
事故調查時間：
一、事故基本情況
1、企業詳細名稱：雙峰縣秋湖礦業公司（原秋湖煤礦）
位址：婁底市雙峰縣蛇形山鎮新洋村
2、經濟型別：有限責任公司
國民經濟行業：煤礦開採
3、事故發生時間：2023年9月3日2時10分左右
4、事故地點：礦井第三水平（-170公尺水平）324採區3249工作面補充切眼上山掘進工作面
5、事故類別：特大煤與瓦斯突出事故
6、事故原因：324採區3249補充切眼掘進工作面發生了一起特大煤與瓦斯突出事故。突出的煤炭造成3249切眼的3名工人和32410上山的3名工人被煤炭掩埋而窒息死亡；噴出的瓦斯造成3249工作面、3248工作面及324運輸石門內33名工人被瓦斯窒息死亡，另有4人因瓦斯窒息而受傷。
7、事故嚴重級別：特大突出事故
8、事故**人員情況
經調查核實，這起事故造成39人死亡。
9、事故性質
這是一起因違章指揮、違章作業而造成的責任事故
10、直接經濟損失202.2萬元
二、事故詳細經過
2023年9月3日早班（0點-8點），該礦共安排55人下井作業，其中3249工作面補充切眼掘進頭（事故發生當頭）3人，3249工作面維修4人，3248工作面採煤工31人，34底板上山掘進頭8人，機電運輸線9人。
9月3日0點30分左右全井撤人放炮（3248回採工作面放炮），15分後，開始下井，約30分鐘後各作業人員到達作業地點，根據專家分析推斷，3249工作面補充切眼作業人員剛開始工作不久發現有突出預兆，便停止作業，撤離作業地點，在撤退過程中發生了煤與瓦斯突出。
三、事故原因分析
（一）直接原因：
1．該礦井開採的4煤層具有嚴重的突出危險性，且3249工作面補充切眼掘進工作面剛穿過一斷距為6m的逆斷層，同時距3249工作面採空區僅15m，受地質構造變化和工作面周圍煤體支承應力集中的影響，增大了煤層的突出危險性。這是造成這次突出事故的客觀原因。
2．3249工作面補充切眼掘進工作面沒有「四位一體」的綜合防突措施。該工作面見煤以後，雖然採取了鑽孔排放瓦斯的措施，但孔深僅為2.7m和1.
5m，又沒有進行突出危險性**和效果檢驗，未能消除工作面的突出危險性。
3．事故當班職工用手鎬掏柱窩，是誘導本次煤與瓦斯突出事故的直接原因。
4．3249工作面補充切眼掘進當頭與3249工作面串聯通風，通風設施不完善，3247機巷和324運輸石門未設定反向風門，3249工作面回風巷嚴重失修等問題，是導致事故擴大的直接原因。
5．下井作業人員沒有隨身攜帶自救器，無壓風自救系統和避難峒室，是導致事故擴大的又一直接原因。
6．未按規定配備專職瓦斯檢查員和礦山救護隊員，未安裝瓦斯監測系統，是導致事故發生的又一直接原因。
（二）間接原因：
1、 採取的防突措施不能有效地消除工作面的突出危險性是造成這次突出的主要原因。（技術管理不到位）
2、 對幹部和職工的防突安全知識教育和培訓工作不力，沒有對突出煤層的防突工作引起高度的重視；
3、 3249補充切眼的施工，沒有編制專門的作業規程和「四位一體」的防突措施，沒有編制專門的石門揭煤設計；（沒有專門的防突設計）
4、串聯通風和安全防護措施不到位是事故擴大的主要原因。
綜上所述，正是由於在這種突出危險性很大的區域進行採掘作業，而沒有採取有效的「四位一體」防突技術措施來消除突出危險性，也沒有採取震動爆破等安全防護措施，採取手鎬掏柱窩或落煤，直接導致了這次特大煤與瓦斯突出事故的發生。
四、對事故責任者的處理意見
1、雙峰縣秋湖礦業公司****法定代表人、董事長，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負主要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
2、雙峰縣秋湖礦業公司****經理，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負重要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
3、雙峰縣秋湖礦業公司****結構工場場長，未切實履行安全生產監督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。
4、雙峰縣秋湖礦業公司****，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發生，建議對x x ****給予x萬元罰款。
5、其他有關責任人，由企業按其所應承擔的責任另行處理。
五、預防事故重**生的措施
1、全面落實安全生產責任制。
2、石門揭煤應制訂作業規程，嚴格落實四位一體的綜合防突措施。
3、設立壓風自救系統、反向風門等安全防護措施，為入井人員配備隔離式自救器
4、合理部署採掘工作，儘量減少同一採區的採掘工作頭面，杜絕串聯通風。
5、加強對幹部職工的安全培訓教育工作，提高其業務能力。
事故調查報告書
事故發生日期 報告書撰寫日期 報告書編號 1 事故 及經濟損失情況包括 事故發生的時間 事故類別及嚴重程度 情況 停工或損失工作日 經濟損失情況 總損失 直接損失 間接損失等。2 事故發生過程包括 事故發生的地點 當時的環境條件 什麼物體或物質有什麼不安全狀態 受傷害人或其他人有什麼不安全行為 事故...
事故調查報告書
事故單位 事故日期 情況 事故型別 寧夏金牛集團化肥有限責任公司印製 生產安全事故調查報告書 一 單位概況 企業詳細名稱 位址經濟型別行業分類 隸屬關係直接主管部門 組織機構 法定代表人 從業人員總數企業規模 聯絡人聯絡 二 事故概況 事故地點 事故發生時間 事故型別 事故嚴重級別 事故損失工作日 ...
人身事故調查報告書
1 事故簡稱 2 企業詳細名稱 業別 3 企業隸屬關係 上級直接管理單位 產權控股單位 4 企業經濟型別 5 企業詳細位址 聯絡 傳真 e mail 6 企業成立時間 年月日 註冊位址 所有制性質 執照情況 經營範圍 7 事故起止時間 年月日時分至年月日時分 8 事故發生地點 9 事故現場緊急救護情...