甲方：（工傷職工本人或繼承人）
乙方：（單位）
在平等、自願的基礎上，經過雙方充分協商，見證方協調見證，根據《工傷保險條例》等法律規定，現就甲乙雙方工傷賠償事宜達成協議如下，雙方應遵守，不得反悔。
第一、 於2023年月日因被送往醫院搶救，後因救治無效死亡，雙方就死亡後乙方支付相關費用事宜，在甲方村委會幹部見證人達成一致。
第二、甲方要求並經乙方同意支付甲方相關費用 ，甲方收到費用後出具收條。
第三、本協議是由甲方要求，雙方協商，並由甲方所在村委會及村幹部協調和見證下自願達成，雙方均已經過充分、周全考慮，任何一方不得反悔。
第四、雙方一致同意經公證，以確實證明簽訂本協議是雙方真實意思表示。（如果有公證）
第五、本協議一式四份，具有同等效力，雙方各持乙份，見證人持乙份，公證處留存乙份。
甲方年月日
乙方年月日
見證方年月日
注：1、甲是乙方的員工，在上班期間因工作原因發生工亡，後經甲方家屬（需要是法定繼承人）與乙方協商達成賠償協議。
2、本協議在使用時可以只有雙方簽訂，如果有見證人的，也可寫明。
3、因工受傷或傷殘的工傷也可參考使用。
工傷賠償協議書
甲方 乙方 乙方年月日到甲方工作，乙方與年月日在甲方處工作時不慎受傷，後經醫院診斷為傷殘。現已 出院。本著公平合理 協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據 中華人民共和國合同法 中華人民共和國工傷保險條例 及安徽省的有關法規 規章雙方協商達成協議內容如下 第一 雙方完全理解和認知本協議存在...
工傷賠償協議書
甲方 乙方 乙方在年月日在甲方處工作時不慎受傷，導致右腳膝蓋髕骨骨折，甲方立即將乙方送至醫院接受 並支付在受傷期間發生的一切費用，乙方於年月日出院，於年月日向甲方提出賠償申請，為妥善解決乙方受傷事宜，甲方本著平等自願，互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議 第一 雙方完全理解和認知本協議存在的風險，...
工傷賠償協議書
甲方 乙方 身份證號 本著公平合理 協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金 醫療補助費 傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容 一 甲方於年月日與乙方協議約定,針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協議,總計賠償金額包括一次性工傷補償金 醫療補助費 傷殘就業補助金 ...