藥品零售企業籌建申請表

受理編號：

擬辦企業名稱：

申請人：

填報日期：年月日

受理部門：

受理日期：　　　年月日

吉安市食品藥品監督管理局制

申辦材料目錄

申辦人向吉安市食品藥品監督管理局提出書面申請，並提交如下材料：

2、擬辦企業主要人員材料［包括企業法定代表人、企業負責人、企業質量管理人、企業質量管理機構負責人或專職質量管理人員的學歷證明、執業資格或技術職稱證明、身份證明和個人簡歷（需註明從事藥品經營工作經歷、年限及有無《藥品管理法》第76條規定情形）］；

3、擬設營業場所、倉儲設施裝置及周邊衛生環境等情況說明；

4、擬配置計算機管理資訊系統情況說明；

5、工商行政管理部門出具的擬辦企業名稱預先核准證明檔案；

6、申辦人對申請材料真實性的保證宣告。

填表說明

1、本表用a4紙從吉安市食品藥品監督管理局**（辦事指南欄目**貼上一式二份，供申辦人申請籌建藥品零售企業（含連鎖門店）時填報，或到所在地食藥監局領取樣表；

2、本表封面和表一「擬辦企業基本情況」欄，由申辦人用電腦列印填寫；

3、申辦人填報企業主要人員情況時，應提交學歷證明、執業資格或技術職稱證明、身份證明等相關證明材料的原件、影印件；

4、申辦人填寫內容應真實、準確、完整，不得塗改；

5、申辦人提交的籌建申請材料，統一使用a4紙印製，自行編制封面、目錄及頁碼，並裝訂成冊，連同填寫好的本表一式二份，一併報送擬辦企業所在地食品藥品監督管理局初審，材料符合要求後，再送交吉安市食品藥品監督管理局。

表一：　　　　　　擬辦企業基本情況

表二：　　初審及審批意見