附件1(藥品零售、零售連鎖門店)
企業名稱
企業申請日期： 年月日
晉中市食品藥品監督管理局制
藥品經營企業基本情況
附件2藥品經營質量管理規範認證申請書
（零售、零售連鎖門店）
申請單位公章）
申請時間年月日
晉中市食品藥品監督管理局制
填報說明
1、 內容填寫應準確、完整，不得塗改和影印。
2、 申請書以及其他申報資料統一使用a4紙，並裝訂成冊。
gsp認證申報資料初審表
注：本表由初審部門根據審查結果填寫。「審查結果」欄根據實際情況填寫「合格」或「合理缺項」等。
企業企業人員花名冊
注：1、填報本表時，請將執業藥師註冊證書或專業技術職稱證書（學歷證書）的影印件附後。
企業經營場所、倉庫、設施、裝置情況表
填表說明：1、根據企業設施、裝置的實際填寫。
2、表中所有面積均為建築面積，單位為平方公尺。
gsp實施情況自查報告
晉中市食品藥品監督管理局：
成立於年，註冊位址經營面積 ㎡，倉庫面積 ㎡，現有員工人，其中藥學專業技術人員人。藥店經營範圍為經營品種約種，年銷售額達萬元。
按照gsp標準要求，企業整改情況如下：
1、質量體系的建立企業明確為質量管理員， 為驗收員為養護員，各類人員符合崗位要求。（是否）成立質量管理組，制定了下列項質量管理制度及項有關業務管理崗位質量責任，並且企業對各項制度執**況按（月季）進行考核，（是否）建立考核記錄：
藥品購進質量管理制度藥品質量驗收管理制度 □
藥品儲存管理制度藥品陳列管理制度
藥品養護管理制度首營企業和首營品種審核制度 □
藥品銷售及處方調配管理制度 □ 拆零藥品管理制度
質量事故報告處理制度不合格藥品管理制度
質量資訊管理制度藥品不良反應報告制度 □
各項衛生管理制度人員健康與培訓管理制度 □
服務質量管理制度中藥飲片購、存、銷管理制度 □
特殊藥品購進、儲存、保管、銷售管理制度
企業負責人質量職責質量管理員質量職責
質量驗收員質量職責養護員質量職責
進貨員質量職責保管員質量職責
營業員質量職責
（注:企業如有以上制度在□中打「√」,未列出的請新增）
2、體檢與培訓企業（是否）每年對直接接觸藥品的人員進行體檢，共---- 人取得健康合格證，建立健康檔案（有無）。企業有人通過藥監部門培訓並取得合格證，建立有培訓計畫、培訓檔案（有無）等
3、進貨與驗收：企業從
等家供貨企業購進藥品；所有供貨企業資料（是否）經過審核，其藥品生產/經營許可證、營業執照合法，企業（是否）與所有供貨企業都簽訂質量保證協議書，（是否）全部經過驗收合格後方可上架經營，（是否）建有真實規範，結論明確的購進驗收記錄。
4、儲存與養護：所購藥品（是否）按藥品儲存的要求存放，陳列環境和儲存條件（符合基本符合）規定要求。
5、陳列與銷售：營業廳環境衛生（是否）整潔、藥品分類標識（是否）明確；藥品（能否）按劑型及用途分類陳列；藥品與非藥品（能否）分開、處方藥與非處方藥（能否）分開、內用藥與外用藥（能否）分開陳列；處方藥（能否）嚴格憑處方銷售，處方（能否）專人審核（有無）做好記錄，拆零藥品（能否）專櫃存放並保留原標籤，拆零工具整潔衛生。
6、中藥飲片進、存、銷手續（是否）完備，驗收記錄（是否）規範，記量（是否）準確，處方審核（是否）嚴格。
7、不合格藥品（能否）專區存放，標誌（是否）明顯，其確認、報告、報損、銷毀手續（是否）完善
8、企業尚存在的其它問題有:
針對以上問題計畫採取的措施有:
經過自查整改，我們認為（達到基本達到）gsp認證標準要求，特提出認證申請。
企業名稱：
負責人：
年月日企業非違規經銷假劣藥品的說明
食品藥品監督管理局：
本藥品零售企業從年月至今(一年,未達一年從開業之日起),在經營藥品中 (有、無) 非違規經銷假劣藥品的行為,特此說明。
(如有非違規經銷假劣藥品的情況,填寫以下**)
(填好此表後附相關供貨企業資質證明、購進票據、驗收記錄、藥監部門處罰文書或檔案的影印件)
企業印章
年月日縣級食品藥品監督管理局的說明:
年月日(縣級食品藥品監督管理局印章)
藥品零售企業籌建申請表
受理編號 擬辦企業名稱 申請人 填報日期 年月日 受理部門 受理日期 年月日 吉安市食品藥品監督管理局制 申辦材料目錄 申辦人向吉安市食品藥品監督管理局提出書面申請，並提交如下材料 2 擬辦企業主要人員材料 包括企業法定代表人 企業負責人 企業質量管理人 企業質量管理機構負責人或專職質量管理人員的學...
藥品零售藥店變更申請審批表
藥品經營企業 零售 變更申請審批表 企業名稱 昆明市官渡區巨集成嘉益祥藥店 聯絡人 丁磊 聯絡 138 申請時間 2015 年 4月27日官渡區食品藥品監督管理局制 說明 1 根據昆明市食品藥品監督管理局 關於全市啟用新版藥品經營許可證有關事項的補充通知 昆藥監市 2005 13號 的授權。我局負責...
藥品零售連鎖 總部 藥品經營許可證申請表
資料企業名稱 內蒙古同祥仁藥業連鎖有限責任公司 企業申請日期 年月日 藥品零售連鎖 總部 基本情況表 企業法定代表人負責人和質量管理人員情況表 填報單位蓋章 填報日期 年月日 注 1 填報本表時，請將執業藥師註冊證書或專業技術職稱證書 學歷證書 的影印件附後。企業藥品採購驗收養護計算機人員情況表 填...