附件4受理編號：
藥品經營質量管理規範認證申請書
（零售）
申請單位公章）
填報時間年月日
受理部門
受理日期年月日
運城市食品藥品監督管理局
填報說明
1、填寫前請認真學習《藥品經營質量管理規範》等法律法規。
2、內容填寫應準確、完整，不得塗改。
3、報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執業藥師或專業技術職稱和學歷的情況，執業藥師應附已註冊完畢的執業藥師資格證、註冊證原件（審後退回）、影印件，其它專業技術職稱附證書和學歷證書的影印件。
4、認證申請書及其他申報資料，應統一使用a4型紙張，標明目錄及頁碼並裝訂成冊。申報資料中所有影印件需加蓋企業公章的原印章。
附件4-1
gsp認證申報資料初審表
注：本表由初審部門根據審查結果填寫。「審查結果」欄根據實際情況填寫「合格」或「合理缺項」等。
附件4-2
企業從業人員情況表
填報單位蓋章） 填報日期： 年月日
注：填報本表時，請將企業負責人及質量人員的執業藥師註冊證書或專業技術職稱證書（學歷證書）、藥監部門培訓合格證明的影印件附後。
附件4-3
企業經營設施、裝置情況表
填報單位蓋章） 填報日期： 年月日
填表說明：1、根據企業設施、裝置的實際填寫。如無欄目所設專案，應註明「無此項」。
2、表中所有面積均為建築面積(加括弧標註使用面積，如建築面積為50、使用面積為47，則為50（47）)，單位為平方公尺。
3、「營業場所及輔助、辦公用房」欄目中「輔助用房」指庫區中服務性或勞保用房。
附件4-4
企業非違規經銷假劣藥品的說明
食品藥品監督管理局：
我藥店從年月至今(一年，未達一年從開業之日起)，在經營藥品中 (有、無) 違規經銷假劣藥品的行為，特此說明。
（如有違規經銷假劣藥品的情況,填寫以下**）
（填好此表後附相關供貨企業資質證明、購進票據、驗收記錄、藥監部門處罰文書或檔案的影印件）
企業印章
年月日當地食藥監局的說明：
縣局印章
年月日零售企業gsp認證檢查需提供的資料：
1、藥品零售企業資格證明檔案：《藥品經營許可證》、《營業執照》正副本的原件、影印件，《藥品經營質量管理規範認證證書》的原件和影印件（換證企業提供）；
2、企業實施《藥品經營質量管理規範》情況的綜述，主要內容包括：
（1）企業的基本情況、藥品經營質量管理體系的總體描述、運**況及上一年度企業藥品經營質量回顧分析（換證企業提供，至少包括上次gsp認證、跟蹤檢查以及近一年來各級食品藥品監管部門檢查發現缺陷專案整改完成情況）；
（2）企業崗位人員配備情況；
（3）各崗位人員培訓考核和定期體檢管理情況；
（4）企業制定質量管理檔案情況；
（5）企業經營場所、倉儲、驗收養護等設施、裝置情況，並附有關情況表（見附件4-3）；
（6）計算機系統概況，簡述與藥品經營質量風險管控密切相關的計算機系統的設定、使用等相關情況；
（7）簡述藥品採購、驗收、陳列、儲存、養護、銷售、退貨、投訴處理、不良反應報告、追回和配合藥品生產企業履行召回職責等方面的管理情況；
3、企業若經營以下藥品類別的，需提供相關藥品管理檔案制度。
（1）特殊管理的藥品；
（2）國家有專門管理要求的藥品；
（3）冷藏、冷凍藥品；
（4）中藥材、中藥飲片；
4、簡述上次gsp認證後關鍵人員變更、企業經營場所、設施裝置發生重大調整的情況（換證企業提供）；
5、企業法定代表人、負責人、質量負責人和質量管理部門負責人的身份證明、簡歷、任職檔案，若為執業藥師須提供執業藥師資格證、已在本企業註冊完畢的註冊證原件及影印件；
6、企業從業人員情況表（見附件4-2）；
7、企業藥品經營質量管理檔案目錄，包括藥品經營管理制度，崗位職責，工作流程等；
8、企業註冊位址地理位置圖、企業經營場所和倉庫的平面布局圖；
9、企業註冊位址房屋產權證影印件。租賃房屋應提供該房屋的產權證及租賃合同；如使用房屋無具體門牌號的，應提供經地名辦確認的詳細位址；
10、企業12個月內有無經銷假劣藥品問題的說明及有效的證明檔案（見附件4-4）；
11、企業保證申請材料各項內容真實性的宣告，附企業法定代表人或法定代表人授權的企業負責人及質量負責人的簽名，並加蓋企業公章的原印章；
12、市級食品藥品監督管理部門要求提交的其它資料。
藥品經營質量管理規範認證申請書
受理編號 申請單位公章 填報日期年月日 受理日期年月日 填報說明 1 內容填寫應準確 完整，不得塗改和影印。2 報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執業藥師或專業技術職稱和學歷的情況，應附有執業藥師註冊證書或專業技術職稱證書和學歷證書的影印件。3 認證申請書以外的其他申報資料，應使用a4...
藥品經營質量管理規範認證申請書
附件1受理編號 零售企業 申請單位公章 填報日期年月日 受理部門 受理日期年月日 填報說明 1 內容填寫應準確 完整，不得塗改和影印。2 報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執業藥師或專業技術職稱和學歷的情況，應附有執業藥師註冊證書或專業技術職稱證書和學歷證書的影印件。3 認證申請書以及...
藥品經營質量管理規範認證申請書
附件2 部分 受理編號 申請單位公章 填報日期年月日 受理部門 受理日期年月日 填報說明 1 內容填寫應準確 完整，不得塗改和影印。2 報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執業藥師或專業技術職稱和學歷的情況，應附有執業藥師註冊證書或專業技術職稱證書和學歷證書的影印件。3 認證申請書以及其...