藥品經營質量管理規範認證申請書

附件2：部分**

受理編號：

申請單位公章)

填報日期年月日

受理部門：

受理日期年月日

填報說明

1、內容填寫應準確、完整，不得塗改和影印。

2、報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執業藥師或專業技術職稱和學歷的情況，應附有執業藥師註冊證書或專業技術職稱證書和學歷證書的影印件。

3、認證申請書以及其他申報資料，應統一使用a4型紙張，標明目錄及頁碼並裝訂成冊。

gsp認證申報資料初審表

注：本表由初審部門根據審查結果填寫。「審查結果」欄根據實際情況填寫「合格」或「合理缺項」字樣。

企業所屬藥品經營單位情況表

填報單位蓋章） 　　 填報日期: 年月日

企業法人、負責人及質量管理人員情況表

填報單位蓋章） 　填報日期: 　 年月日

企業藥品採購、驗收及養護人員情況表

填報單位蓋章） 　填報日期: 年月日

企業經營設施、裝置情況表

填報單位蓋章填報日期: 年月日

填寫說明：1、根據企業設施、裝置的實際情況填寫。

2、如無欄目所設專案，應註明「無此項」。

單位）授權委託書

河北省食品藥品監督管理局

茲委託在河北省食品藥品監督管理局辦理

事宜。授權範圍：□1、接受行政機關依法告知的權利。

□2、代為提交申請材料、更正、補正、補充材料的權利。

□3、**申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權利。

□4、簽收的權利。

□5、其他權利

委託期限自年月日至年月日。

委託人（法人或企業負責人簽字被委託人（簽字

(委託人單位公章)

年月日注：已授權的請在□中打「√」，未授權的請在□中打「×」。

河北省食品藥品監督管理局：

我單位申請提交如下材料：

1.2.

3. 4.

5. 6.

7. 8.

9. 10.

11.12.

我單位保證：

提交的申請材料內容真實、有效，並對申請材料實質內容的真實性負責，如有虛假願承擔相應法律責任。

法定代表人簽字企業公章

年月日年月日

藥品經營質量管理規範認證申請書

受理編號 申請單位公章 填報日期年月日 受理日期年月日 填報說明 1 內容填寫應準確 完整，不得塗改和影印。2 報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執業藥師或專業技術職稱和學歷的情況，應附有執業藥師註冊證書或專業技術職稱證書和學歷證書的影印件。3 認證申請書以外的其他申報資料，應使用a4...

藥品經營質量管理規範認證申請書

附件1受理編號 零售企業 申請單位公章 填報日期年月日 受理部門 受理日期年月日 填報說明 1 內容填寫應準確 完整，不得塗改和影印。2 報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執業藥師或專業技術職稱和學歷的情況，應附有執業藥師註冊證書或專業技術職稱證書和學歷證書的影印件。3 認證申請書以及...

藥品經營質量管理規範認證申請書

附件1受理編號 申請單位公章 填報日期年月日 受理部門 受理日期年月日 填報說明 1 內容填寫應準確 完整，不得塗改和影印。2 報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執業藥師或專業技術職稱和學歷的情況，應附有執業藥師註冊證書或專業技術職稱證書和學歷證書的影印件。3 認證申請書以及其他申報資...