報告編號：
電梯監督檢驗自檢報告
裝置名稱
製造單位
出廠編號
裝置**
使用單位
檢驗類別（安裝、改造、重大維修）：
檢驗日期
檢驗單位
注意事項
1. 本報告依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則無此項曳引與強制驅動電梯》（tsg
t7001-2009）制定，適用於電梯安裝，改造，重大維修檢驗單位監督檢驗自檢。
2.電梯檢驗企業按本報告的內容要求進行自檢，如增加檢驗專案可另紙附上。
3．本報告應當用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應當工整，劃改應簽名並標註劃改日期。
4.本報告無檢驗、審核、批准人員簽字和檢驗企業公章或檢驗專用章無效。
5．電梯監督檢驗時，本報告提交給檢測機構審查並由檢測機構儲存。
電梯監督檢驗自檢報告
報告編號：
注b-1：檢驗報告中的「檢驗專案及其內容」無此項欄中所表述具體專案和內容前面的條文序號（如1、1.1、（1）與 《電梯監督檢驗和定期檢驗規則-曳引與強制驅動電梯》 （tsg t7001-2009） 附件a《曳引與強制驅動電梯監督檢驗和定期檢驗內容、要求與方法》 中的條文序號一致，自檢時應參照附件a的內容、要求與方法進行。
注b-2：條文序號為1.1～1.
4、2.1～2.14、3.
1、3.2、3.4～3.
17、4.1～4.11、5.
1～5.3、5.6、6.
1～6.10、8.1～8.
12的檢驗專案（共71項），適用於有機房曳引驅動電梯；條文序號為1.1～1.4、2.
2、2.6～2.9、2.
11～2.14、3.1、3.
2、3.4～3.17、4.
1～4.11、5.1～5.
3、5.6、6.1～6.
10、7.1～7.6、8、1～8、12的檢驗專案（共72項），適用於無機房曳引驅動電梯。
注b-3:填寫：檢驗結果欄：對於要求檢驗資料的專案，應填寫實際檢測資料；不要求資料的專案，在□中√「符合」或「不符合」；對於不適用的專案，在□中√ 「無此項」。
檢驗結論欄只在□中√「合格」、「不合格」、「無此項」。
附表1.電梯平衡係數測試記錄表：
平衡係數製圖
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