指導老師簡介
李有偉，安徽省蕪湖市中醫醫院門診內科主任，主任中醫師，安徽中醫學院臨床兼職教授，擅長中醫內科疑難雜症及風濕病的**。自幼隨父李少白 (蕪湖中醫聯合診所創辦人，蕪湖中醫學校、蕪湖市中醫醫院創辦人之一) 臨診，先後畢業於蕪湖中醫學校、安徽中醫學院。曾作為第一批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，師承當代著名中醫學家李濟仁學習內科疑難雜症的**。
現為第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導導師，安徽省跨世紀學科帶頭人指導導師，國家中醫科研協作組成員，安徽省中醫學會急診分會主任委員。2023年開發的 「李少白診治月經不調電腦專家系統」 獲安徽省科技成果四等獎及省重大科研成果獎，參編專著8部，發表**30餘篇。
繼承人： 張媛 (安徽省蕪湖市中醫醫院)
風濕病的**與病機
關於風濕病的**研究，歷代醫家**頗多，但相當一部分仍宗《內經》 「風寒濕三氣雜合而為痺」 一說。***認為 「風、寒、溼」 在多數情況下只是風濕病發病或反覆**的誘因，而不是患病的根本原因，正虛才是發病的內在因素。
一、正虛是發病的內在因素
《素問·刺**》 曰： 「正氣存內，邪不可幹。」 正虛是一切疾病發生的內在因素，是起決定性作用的因素。
當機體正氣不足時，外來風寒濕熱邪氣才可乘虛侵襲肢體關節肌肉，使經脈痺阻不通而發病。
二、邪侵是致病的重要條件
《素問·痺論》 說： 「風寒濕三氣雜至，合而為痺。」 歷代醫家大多沿襲風寒濕三氣雜至合而為痺的論述，在一定程度上忽視了風濕病的病變特點。
***認為經典的 「三氣」 說尚不能完全解釋風濕病的**病機，外邪既非發病的必然因素，也不是病變的本質所在，只是誘發起病或加重病情的重要條件。
風濕病的發病除了與感受寒冷潮濕外，還與家族史、產後、過度勞累等因素有關。外邪作用於人體而發病，在病情遷延不癒、反反覆覆的過程中，外入之邪未必始終羈留不去，每因內外相引，同氣相召，導致風、寒、溼、熱內生，方成為久痺的病理基礎。通常風濕病早期、急性發作期以外邪為主導，然標實的同時寓有本虛，先天稟賦不足，腎精虧虛是其發病之根。
濕性黏著，痰瘀互結，是為痺證的病理關鍵。中晚期則內生之邪為病久難癒的重要條件。
三、「不通」、「不榮」是發病的病理關鍵
疼痛是痺病的主要臨床表現之一。對於疼痛的**病機，中醫將之歸納為 「不通則痛」 及 「不榮則痛」。「不通」 是指經脈氣血為邪氣所擾，執行不利，甚則閉阻不通。
風濕病與血瘀證之間關係密切，導致痺證的各種原因 (寒邪致瘀、熱邪致瘀、濕邪致瘀、久病入絡致瘀) 均可導致血瘀證的發生，瘀血既是痺病病理過程中的產物，瘀血的形成又可加重痺證的各種證候。故 《醫林改錯》雲： 「痺證有瘀血。
」 「不榮」 是指氣血不足，無以濡養經脈關節而致疼痛。其機理，或為機體本身氣血虧虛，或為痺久邪傷氣血陰陽，瘀血不去則新血不生，病及臟腑及所屬五體而致虛，病邪內舍肝腎，使關節失養而不用，筋骨失養而攣縮。
風濕病的中醫**原則
一、治未病
「治未病」 是*****風濕病乃至於一切疾病的基本指導思想。治未病包括未病先防和既病防變兩個方面。
風濕病多為慢性疾病，多反**作，其發生與正虛邪侵有關，發作有季節性，因而，在臨床中既要重視急性發作期的**，又要注重緩解期的調攝，是謂 「未病先防」。而對於已經發病者，應在早期就及時給予**，防止疾病進一步發展。如部分類風濕性關節炎患者的骨與關節在3年內會發生畸形，5～10年可致殘，故發病的頭3年是**的關鍵時期，在這一時期內如能積極、合理地**，則可以阻止病情的發展，從最大限度上避免或減少其晚期關節強直、畸形或致殘等不良後果。
此外，在風濕病的發病中常會發生傳變，會影響到相鄰部位或有關臟腑，而這種傳變又是有規律可循的，這就要求醫生能根據這些規律，把握疾病的傳變機制，從全域性的、動態的觀點出發，採取預防性的**措施，阻斷和防止病變的轉移、擴大和傳變，把病變盡可能控制在較小的範圍內，以利於疾病的最終**，是謂「既病防變」。
二、扶正祛邪
***將新安醫學「辨痺首辨虛實」 的觀點運用於**中，即是「扶正祛邪」。疾病是正邪相爭的過程，邪勝則病進，正勝則病退。扶正祛邪就是改變邪正雙方力量的對比，使之有利於疾病向痊癒轉化。
扶正與祛邪，兩者是相輔相成的，扶正有助於抗禦病邪，祛邪有利於儲存正氣和正氣的恢復。一般情況下，扶正適用於正虛而邪不盛的病變階段，祛邪適用於邪實而正不虛的病理過程。扶正祛邪並舉，適用於正虛邪實的病證。
在具體運用時，還應分清是以正虛為主，或是以邪實為主。以正虛為主，則應先扶正後祛邪; 以邪實為主，則應先祛邪後扶正。總之，應以 「扶正不留邪，祛邪不傷正」 為原則。
三、治病求本
風濕病臨床表現變化多端，臨證時應注意辨明標本，詳識緩急，採取相應的**措施。對於風濕病的**，***一向反對濫用清熱解毒藥、鎮痛劑或糖皮質激素類藥物以圖一時之快，而是主張「分清標本，治病求本」。
四、異法方宜
對於風濕病的**，不能固守一法一方，而應針對不同的個體、不同的時間、不同的地域等情況作具體分析，採取不同的**方法。
1. 因人治宜
要根據病人的性別、年齡、體質等不同特點，來考慮**用藥原則。如婦女在經、帶、胎、產期間的用藥，老年人與兒童的用藥，即使年齡、性別相同，而個體素質不同，所以，雖患同一風濕性疾病，**用藥亦應有所區別，注意個體化差異。
2. 因時治宜
要考慮根據四時氣候的變化、不同季節時令的特點，對人體的生理功能、病理變化的影響來決定用藥原則。如： 春夏季節，陽氣公升發，人體腠理疏鬆發散，應避免開洩太過，耗傷氣陰; 而秋冬季節，陰盛陽衰，人體腠理緻密，陽氣斂藏於內，應慎用寒涼之品，以防苦寒傷陽。
3. 因地治宜
要根據不同地區的地理環境特點，來考慮**用藥的原則。如： 我國西北地區，高寒少雨，病多燥寒，治宜辛潤; 東南地區，濕熱多雨，病多濕熱，治宜清化。
即使病證相同，用藥劑量亦應考慮地區特點而有所分別，例如，蕪湖市地處長江中下游地區，***處方中鮮用桂附之劑或減量使用。
五、分期分病位**
分期**即依據風濕病的急性發作期和緩解期以確定扶正祛邪的主次。初在經，薰洗發汗，開腠疏表; 急性期，「截斷」 病邪，重在防變; 緩解期，活血通絡，益氣補腎。分病位**即依據發病部位的不同選用不同的引經藥，如上肢疼痛用片薑黃，下肢疼痛用川牛膝、宣木瓜，腰痛用杜仲、川斷，背脊痛用狗脊、路路通，頸項痛用葛根等。
六、綜合**
綜合**即根據疾病病種不同，從整體上、全程上把握其變化，將相關的、有效的治病方法有機地聯絡起來進行**。由於風濕病是乙個範圍較廣、致**素較多、病變部位深淺不
一、病情屬性複雜的病證，臨床上用單一**是很難取得滿意效果的。所以，採用綜合**原則非常重要。***常用的綜合**的方法包括：
西藥和中藥、內治與外治、休息與鍛鍊、心理**、物理**等。她認為，醫生常犯的乙個錯誤是： 只注重於藥物**，而忽視了在其他方面對病人進行正確的指導。
有些病人盲目地進行功能鍛鍊，***則強調病人在風濕病發作的急性期一定要注意休息，減少病變關節活動，當炎性症狀緩解後，在藥物**的同時，則要注意關節功能活動，不能將關節長期固定在乙個位置上，以防關節畸形。慢性期病人可通過適當功能鍛鍊鞏固療效，並可以增強體質，增加抗病能力，從而預防和減少疾病的**。
七、衷中參西
清末張錫純提出了 「衷中參西」 的著名論點。所謂 「衷中」，就是以中醫為主，立足於發揚中醫學; 所謂 「參西」，就是取西醫之長為我所用，闡發中醫理論，豐富**手段。張氏以中醫為本，西醫為用，取彼之長，補己之短，弘揚國醫的思想，對當時及後世醫家都有著積極的影響。
***從醫雖經家傳師承，卻接受過系統的西醫學理論教育，擁贊「衷中參西」 自在情理之中。在依據中醫四診辨證的同時，她積極倡導中醫現代化，主張運用現代先進的診療技術協助診斷和鑑別診斷。諸如一些免疫學檢查、x線檢查、ct、mri也常被應用到診療工作中。
曾有男性患者王某，因肢體感覺、運動障礙來診，***經縝密診察，擬診為神經纖維瘤，建議行mri檢查，經查確診為硬脊膜外神經纖維瘤，後經手術**而愈。
風濕病的用藥特點
一、分階段，辨證施治
由於風濕病的發展有一定的階段性，***主張在病變不同的發展階段應予以不同的**方法。
1.初在經，薰洗發汗，開腠疏表
痺證初起，外邪襲表，病位多在肢體、皮肉、經絡之分，此時可用疏錶開腠、解肌發汗的方法，因勢利導，祛邪外出。***常採用中藥薰洗法，以散寒祛濕、溫經通絡止痛的中藥，通過燻蒸，使藥物直接作用於病所，從而收到通痺止痛之效。***所製風濕薰洗方用於臨床近10年，療效顯著。
2. 急性期，「截斷」 病邪，重在防變
「截斷」 是指採取果斷措施和特效方藥，直搗病巢，迅速祛除病原，杜絕疾病的自然發展和變化。「截法」 首見於《串雅》，現代醫家姜春華將之用於溫病的**，而***則將之用於**痺病。多數痺病患者雖非傳變迅急，然而截法「先證而治」 的思路，在痺病的**中有著審時度勢、把握時機、阻止病邪痼結久留不去的重要意義。
一般痺證早期、急性發作期以外邪為主導。迨至中期，外邪與氣血津液交織變化，痰瘀相合，阻滯脈絡，以致脈絡虛滯，病邪聚合難解，並有深入骨骱、恣行周圍之勢。若予「截邪防變」，則可扭轉病勢。
因而，對於這一期的病證，***臨證或散寒，或清熱，或外敷內服兼用，或中西結合用藥，務在盡快消除症狀，祛邪截變。如**痛風急性發作，以清熱祛邪、化瘀洩濁之法，配合西藥，可盡快終止急性關節炎發作，糾正高尿酸血症，防止尿酸鹽沉積於腎臟、關節等引起併發症。
3. 緩解期，活血通絡，益氣補腎
風濕病的共同病理特點為腠理、筋膜、骨節之脈絡氣血津液阻滯不通，因而，「通暢絡脈」 為其總的治則。而風濕病的根本病機是由於機體肝腎虧虛，氣血虛弱，故治痺應通補兼施，隨證而治。***臨證總以通補兼施為**，其自創風濕通補方及以此為基礎製成的院內製劑 「風濕止痛膠囊」，經臨床使用，療效顯著。
二、按疼痛部位選擇用藥
疼痛是風濕病的主要臨床表現之一。關於疼痛的發生，中醫學一向有 「不通則痛」 之說，寒熱虛實均可致痛。風濕病的疼痛，系風、寒、溼、熱、痰、瘀侵襲經脈，氣機不暢，或氣血虧虛，失於榮養，經絡澀滯而致。
總之，閉而不通為風濕病疼痛發生的基本病理機制。風濕病疼痛的性質不外寒熱、虛實、氣血數端。一般而言，痛處寒涼，得溫痛減為寒; 痛處灼熱，得溫痛劇為熱。
暴痛多寒，久痛多熱。暴痛多實，久痛多虛; 拒按為實，喜按為虛。初痛在經，久痛入絡; 新痛在氣，久痛及血。
風濕病疼痛的部位或為全身或為區域性。其全身疼痛主要表現為周身骨節疼痛，其區域性疼痛主要為頸項、肩背、腰膝、手足等關節疼痛。
***認為風濕病疼痛的辨證，應在整體觀念指導下，堅持全身與區域性的統一，以疼痛為兼證，結合兼證，辨別證候的寒熱虛實、所屬經絡臟腑。雖然疼痛的**無定方，需辨證施治，但仍可找出一些區域性用藥的規律。
1. 肩痛
常用藥物有羌活、防風、細辛、川芎、獨活、秦艽、藁本等。
2. 脊痛
多虛少實，故**當以溫通腎督為法，常用藥物有熟地、肉蓯蓉、巴戟天、杜仲、炮薑、山茱萸、枸杞子、鹿角膠、狗脊、獨活、桂枝等。背痛多為寒邪侵襲足太陽經而致，多實少虛，常用藥物有薑黃、羌活、獨活、當歸、白芍、川芎、桑寄生、秦艽、麻黃、地龍、海桐皮、烏藥、骨碎補、香附、枳殼、防風等。
3. 腰痛
多由腎氣本虛，風寒濕熱乘虛而入，奇經八脈亦多累及，故**應以補腎為重點，兼顧祛邪。常用藥物有熟地、山茱萸、山藥、肉蓯蓉、鹿角膠、巴戟天、補骨脂、杜仲、續斷、牛膝、木瓜、核桃肉、沙苑蒺藜、龜板、菟絲子、乾薑、白朮、茯苓、知母、黃柏等。
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