北京市延慶區精神病醫院
申報二級醫院評審準備材料
為進一步推進我院標準化、規範化、制度化、科學化管理程序，提公升專業技術水平，塑造視窗形象，增強服務功能，2023年9月我院正式啟動了二級精神專科醫院建立工作。
多年來，醫院一直遵循「醫院管理年活動」精神，堅持以病人為中心，以提高醫療服務質量為核心，強化監管，重視環節管理；便民利民，優化服務流程；注重人才培養，推進學科建設；更新裝置，提公升服務能力；加強基礎設施建設，美化就醫環境。通過2年多來的思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備、整改提高，醫院管理水平有了長足發展，專業技術水平得到整體提公升；醫療服務質量得到了持續改進；教學科研、精神文明建設及後勤保障、醫院裝置及基礎設施建設等方面都有較大提公升。
根據《北京市專科醫院評審標準（試行）》，經自查，我們在醫院行政管理、醫療業務等方面達到了二級專科醫院標準，具體情況如下:
一、醫院基本概況
自2023年建院以來，在醫院領導班子帶領下，經過全院職工不懈努力，26年來我院固定資產，由2023年的11.5萬元提高到現在的1871萬元，病床由2023年的20張發展到到現在的99張。註冊資金 248萬元。
（一）醫院床位設定
醫院編制床位240張，實際開放108張。
（二）院建築設施
醫院占地面積16275㎡，建築總面積8047㎡；業務用房面積7552㎡，其中：門診用房建築面積850㎡，住院用房建築面積4000㎡，平均每床建築面積40.4㎡，平均每床淨使用面積4.
5㎡。（三）醫院人員構成及配置
我院員工總數137人，床位與員工比1：0.57，床位與**比1：
0.19，實際開放床位與**比1：0.
45。衛生技術人員總數112人，衛技人員佔員工總數81.75%。
醫師49人，其中未取得執業許可12人；護理人員49人，其中未取得執業許可4人；醫技人員：其中檢驗人員3人，放射人員0人（返聘專家1人），藥劑人員8人，其他醫技人員2人；其他專業技術人員1人，其中：財務人員1人，護理人員0人，統計人員0人，人力資源0人，檔案人員0人，科教人員0人。
管理人員5人，其中：業務管理2人，行政管理3人。工勤人員25人（均不是社會化服務）。
（四）衛技人員梯隊結構
（五）醫院的科室建設
醫院的行政辦公室，負責處理行政事物及領導交辦的事情。目前職能科室有：醫務科、護理部、院感辦、科教科、醫保辦、社群科、住院部、病案室；臨床科室有：
男女2個病區、心理諮詢室、睡眠障礙、**室、中醫科；醫技科室有：藥劑科、檢驗科、放射科、超聲科，心理**室，心理測查室，心理ct，工娛療室、社群預防保健室；後勤科室：財務科、總務科、保衛科、膳食科、**室、司機班。
（六）醫院管理
1.依法執業：
醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定的科目從事診療活動，診療科目按規定註冊到二級科目，無超範圍行醫的行為，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師、**均已按規定註冊，無超範圍執業。醫院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫療廣告。醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療核心制度。
十三項醫療核心制度建立健全。醫院已將醫療衛生法律、法規、規章彙編成冊，下發到各科室，並定期或不定期組織學習，全員培訓每年至少四次。醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理規範和常規。
醫院開展了科室學習法律、法規和執**況檢查工作，發現問題及時整改。我們的危重病人應急預案，突發公共衛生事件預案，社會突發事件預案，預防醫療事故預案等各項預案齊全。
2.組織架構：
醫院實行院長負責制，院長1名、黨支部書記1名，業務副院長1名，後勤副院長1名，工會主席1名。各科科主任、**長、辦公室工作人員組成醫院管理委員會，負責研究決定醫院管理中的重大問題，行使對全院的管理。由院長牽頭，副院長直接負責，組成突發公共衛生事件應急處理領導小組及其它社會突發事件處理組織，業務副院長牽頭負責醫療質量管理，由各科主任、**長、辦公室成員分別組成藥事管理委員會、醫療質控管理小組、護理質控管理小組、院感管理小組、病案管理小組、精神病人門診社群管理小組，後勤副院長負責醫院的安全保衛、車輛維護、基礎建設、供水供電等。
醫院黨支部、職代會負責對院委會的工作實行監督。組織機構分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程式。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制，有協調記錄，管理組織機構設定合理、執行高效，能滿足醫院各項工作需要。
3.質量管理：
醫院成立了醫療質量管理委員會、藥事管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規章制度，職責清楚，工作有記錄。設立了醫療質量監控部門，職責任務清楚，組織運轉協調。各科室成立了醫療質量控制小組。
長期以來，醫院堅持院長是醫院醫療質量管理的第一責任人，科主任是科室醫療質量管理的第一責任人，科室醫療質量管理小組有效實行科室質量管理工作，實行院科兩級「三基三嚴」培訓及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質量考核等，做到了有計畫、有實施、有評估、有整改。
醫務科配備有專職工作人員，負責醫療質量控制、醫療質量考核醫療爭議處理、病案質量評審和病歷檔案管理。每月定期進行業務查房，分析存在問題、制定整改措施，並負責監督落實改進。制定醫療質量管理和持續改進方案，監控醫療質量，實施技術管理，防範醫療風險，處置醫療損害，協調醫患關係。
醫院每年定期開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高質量管理與推進能力。對醫療質量關鍵環節（危重病人管理、藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（重症病房）制定有安全管理標準與措施。
醫務人員能嚴格執行醫療技術操作規範和常規，強化「三基三嚴」培訓，「基礎理論、基本知識、基本技能」合格率達100%。醫療文書書寫及時、準確、完整、規範。
認真執行了醫療質量和醫療安全的核心制度。主要包括首診負責制度、**醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、查對制度、病歷書寫規範與管理制度、會診制度、交**制度等，有效防範、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，提高診斷、**和護理質量。
醫院嚴格執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《精神衛生法》及相關法律、法規、規章和技術操作規範。建立了傳染病管理領導小組，成立了醫院感染委員會，設定了感染科。醫院制定了《突發公衛應急預案》，成立了突發公衛事件領導小組和突發公衛事件應急救援隊，對縣內出現的突發公衛事件進行了快速有效的處置。
4.醫院科研與教學管理：
我院經過26年多的發展，圓滿完成了「九五」精神病人**工作，2023年抑鬱障礙流調工作；2023年《椎基底動脈缺血性腦梗死所致精神障礙的tcd和mra的對照研究》發表於《醫療裝備》2023年第11期；獲延慶縣2023年科學技術進步三等獎。2023年《利培酮**多次**精神**症32例近期療效和依從性研究》發表於《中國鄉村醫藥》2023年第1期。2023年《氟伏沙明全合併利培酮**抑鬱症的對照研究》發表於《精神醫學雜誌》2023年第3期。
2023年《齊拉西酮所致尿瀦留2例》發表於《中國民康醫學》2023年。 2023年《情感障礙依從性現狀調查》發表於《中國民康醫學》2023年9月第20卷上半月。獲延慶縣2023年科學技術進步三等獎。
2023年《情感障礙患者服藥依從性及其相關因素分析》發表於《精神醫學雜誌》2023年10月第5期第21卷。 2023年《苯二氮卓類藥物依賴情況的調查》發表於《中國民康醫學》2023年6月第11期第22卷。獲2023年延慶縣科技進步三等獎。
2023年《135例苯二氮卓類藥物依賴5年後的隨訪》發表於《中國民康醫學》2023年12月第23期26卷；2023年《1162例精神殘疾評定結果分析》發表於《神經疾病與精神衛生》2023年4月第15卷第2期。
2023年奧運安保工作得到市所的高度好評；2023年完成了六十年大慶安保工作；2023年完成了精神病**調工作；2023年完成了 686專案工作；2023年圓滿完成「世葡會」安保任務；2023年圓滿完成「馬鈴薯大會」安保任務。
5.資訊管理：
醫院建立和完善了醫院管理資訊系統，實現了院內資訊管理。醫院資訊系統能夠及時、準確、系統地蒐集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效資訊，能滿足醫院管理、臨床工作和各級衛生行政管理部門對醫院法定統計資訊的需要。醫院資訊系統執行基本穩定安全。
建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火牆軟體、硬體，定期公升級防毒軟體，有異地備份。
6.財務管理：
醫院財務堅持「統一領導、集中管理」的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統一管理，嚴格執行上級規定。醫院內部部門、科室均未設立帳外賬、「小金庫」。醫院審計部門定期和不定期對「小金庫」進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。
按照財務規定開設和使用銀行帳戶。建立了醫院財務會計管理資訊系統。重大專案集體討論後按規定程式報批。
實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。實行醫院內部成本核算，加強藥品、材料、裝置等物資管理，逐步規範醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。
我院在發展過程中，社會效益和經濟效益都取得了可喜的成績。醫院2023年總收入689萬元（不含財政撥款），藥品收入佔33%；其中：住院收入547萬元，平均每病人住院費用4.
05萬元；門診收入142萬元，平均每門診人次費用154元。財政撥款1928萬元。總支出2576萬元，人員經費佔18%，人才培訓0.
5萬元。2023年年門診6982人次，年入院84人次，出院84人次；抗菌素使用率20%, 急救物品完好率100%：醫務人員「三基」考試合格率100%，指令性任務完成率100%。
（七）醫院基本裝置及大型裝置配置情況
1.基本裝置：供氧裝置、簡易呼吸機1臺、電動吸引器2臺、洗胃機1臺、心電圖機6臺、心電監護儀2臺、氣管切開包1套、顯微鏡1臺、火焰光度計1套、血球計數儀1臺、自動生化分析儀1臺、血小板計數儀1臺、離心機1臺、超淨操作台1臺、電冰箱1臺、ｘ光機1臺、腦電圖儀1臺、腦電地形圖儀1臺、ｂ超1臺、眼底鏡1個、常用處置器械1套、體療裝置1套、電休克**儀1臺、****儀1臺、失眠**儀1臺、腦迴圈**儀1臺、嚴冬監測系統1套、肌電圖誘發電位儀1臺、精神壓力分析系統1套、團體生物反饋**儀1臺、經顱磁刺激**儀1臺、認知障礙診療儀1臺、言語障礙診療儀1臺、植物神經性反應監測儀1臺、腦血流圖儀1臺、電視機10臺、儲存櫃、紫外線燈5個、高壓滅菌裝置1套、洗衣機1臺。
管理評審匯報材料
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