3.2.1.1 醫囑制度與規範；
模糊不清、有疑問的醫囑的執行流程；
院級對其檢查的相關記錄（檢查記錄單、總結記錄、反饋記錄、改進措施）；
醫囑、處方檢查情況合格率的結果；
3.2.2.1 口頭醫囑使用的相關制度與流程；
保障「口頭醫囑使用的相關制度與流程」落實的規章制度和或程式；
科室的自我監管與評價記錄；
院級對其檢查的相關記錄（檢查記錄單、總結記錄、反饋記錄、改進措施）；
3.2.3.1 危急值報告制度及流程；
危急值專案表；
危急值報告記錄本；
危急值制度與流程培訓及考核相關資料（科院兩級）；
對危急值制度與流程執**況檢查的相關記錄（檢查記錄單、總結記錄、
反饋記錄、改進措施）；
危急值在內網系統的應用；
危急值報告和接收處置規範；
3.3.1.1 術前準備制度；
科室對本制度執**況的自我監管與評價記錄；
執行率的結果；
院級對其檢查的相關記錄（檢查記錄單、總結記錄、反饋記錄、改進措施）；
3.3.2.1 手術部位識別標示制度及流程；
對涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執**況檢查的相關記錄；
執行率的結果；
院級對其檢查的相關記錄（檢查記錄單、總結記錄、反饋記錄、改進措施）；
3.3.3.1 手術安全核查制度與流程；
手術風險評估制度與流程；
手術安全核查表；
「三步安全核查」的落實情況；
院感風險評估表；
針對手術室之外的內科和牙科等門診操作制定的規章制度和工作步驟；
手術核查手術風險評估執**況檢查的相關記錄；
執行率結果；
院級對其檢查的相關記錄（檢查記錄單、總結記錄、反饋記錄、改進措施）；
3.5.1.1 ***品使用管理制度和程式；
精神藥品使用管理制度和程式；
放射性藥品使用管理制度和程式；
醫療用毒性藥品使用管理制度和程式；
藥品類易制毒化學品使用管理制度和程式；
規定特殊藥品（***品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品、 藥品類易
製毒化學品）存放區域、識別標誌和貯存方法的制度；
相關員工對管理要求知曉情況的考核資料；
職能部門對其執**況檢查的相關記錄（檢查記錄單、總結記錄、反饋記錄、改進
措施）；
3.5.1.2 規定特殊藥品（高濃度電解質、化療藥物）存放區域、標誌和貯存方法的規定；
相關員工知曉管理要求、具備識別技能考核情況；
職能部門對其檢查的相關記錄（檢查記錄單、總結記錄、反饋記錄、改進措施）；
3.5.2.1 處方或用藥醫囑轉抄和執行時的核對程式；
藥師審核處方或用藥醫囑的相關制度；
靜脈用藥調配與使用操作規範；
輸液反應應急預案；
對核對程式執**況檢查的相關資料；
3.6.1.1 職能部門定期（每年至少一次）對危急值報告制度的有效性的評估結果；
3.6.2.1 保障危急值報告、處置及時、有效的網路監控功能；？
3.9.1.1 醫療安全（不良）事件報告制度與流程；
不良事件報告制度的教育和培訓、考核資料；
不良事件的相關防範措施；
院內網路醫療安全（不良）事件直報系統？資料庫？
醫療安全（不良）事件年報告例數統計表；
3.9.2.1 主動報告醫療安全（不良）事件的激勵機制；
醫療安全（不良）事件呈報的非懲罰制度；
醫療質量安全事件報告暫行規定；
「醫療質量安全事件報告暫行規定」執**況的相關資料；
醫院內醫療安全（不良）事件直報系統的使用情況；
3.9.3.1 醫療安全資訊的定期分析記錄；
對重大不安全事件進行根本原因分析的記錄；
相關的改進措施，及改進措施執**況的評估；
評審相關材料（3）
4.1.1.1 組織：醫院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能
部門、科室質量與安全管理小組；
組織結構圖；
醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案；
各科室/部門的質量與安全指標；
各職能部門的質量與安全管理目標與職責；
院領導分工負責各職能部門、醫護技各科室「方案」目標與要求的實施；
4.1.1.2 科室質量與安全管理小組：人員名單、工作計畫、制度、工作記錄；
定期對科室質量與安全進行檢查的相關資料；
4.1.2.1 院長為醫院質量與安全管理第一負責人；
相關組織（醫療質量管理、藥事管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理、護理管理）職責及人員組成；注：成員兼任不超過三項
4.1.2.2 各相關質量與安全組織會議記錄（每年不少於2次）；
各相關組織的定期工作匯報；
各相關組織的年度質量與安全管理目標及計畫；
醫院總體質量與安全管理目標；
質量與安全研討會相關記錄；
4.1.3.1 質量與安全管理的工作計畫、考核方案（醫療、護理等管理職能部門）；
履行職能並有工作記錄（醫療、護理等管理職能部門）；
對重點部門、關鍵環節和薄弱環節定期檢查、評估的資料、工作記錄（至少每季一次）；
4.2.1.1 醫療質量管理和持續改進實施方案、配套的制度、考核標準、考核辦法、質量指標；
醫療質量管理考核體系和管理流程；
醫療質量考核情況相關記錄；
4.2.1.2 關鍵環節（急危重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作）管理標準與措施；
重點部門（急診室、手術室、內窺鏡室、重症病房、產房、新生兒病房）管理標準與措施；
各崗位相關質量管理標準及措施考核資料；
職能部門監管記錄（各項管理標準與措施落實情況的定期檢查記錄單、分析、反饋記錄、改進措施）；
4.2.2.1 醫院制度彙編；
核心制度目錄；
制度制定、審核、批准、發布、作廢的流程；
4.2.2.2 醫療質量管理制度的培訓及考核資料（醫院及科室）；
對制度執**況檢查的相關記錄（院科兩級：檢查記錄、相關整改措施等）；
4.2.2.3 各專業臨床技術操作規範；
各專業臨床診療指南；
針對操作規範、診療指南的培訓及考核資料；
對規範、指南執**況檢查的相關記錄（檢查記錄單、相關整改措施等）；
4.2.3.1 「三基」培訓及考核制度；
不同層次及專業各自的培訓內容、要求、重點、培訓計畫列表；
培訓設施、裝置目錄；
經費保障？
設定指定部門或專職人員；
培訓及考核資料（覆蓋率、合格率）；
4.2.4.1 醫療風險管理方案；
主要風險的相應的制度、流程、預案或規範；
醫療風險事件的預警通告；
對醫療風險的防範流程執**況檢查的相關資料；
4.2.4.2 患者安全目標；
「患者安全目標」相關制度培訓及考核資料；
職能部門對安全目標執**況檢查的相關資料；
4.2.4.3 防範醫療風險的相關教育與培訓資料；
針對醫療風險防範的工作制度、流程、規範、預案等制定的培訓計畫；
對培訓效果進行定期追蹤與評價的記錄；
4.2.5.1 醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育的相關資料；
說明職能部門能將管理工具運用的臨床近期事實（1-2件）；
4.2.5.2 質量管理小組人員接受質量管理相關技能培訓的資料；
能說明應用質量管理職能開展質量管理與改進活動的臨床科室大於40%的事實；
4.2.6.1 質量與安全管理教育培訓計畫；
質量與安全教育和培訓、考核的相關記錄（院科兩級）；
4.2.7.1 醫療質量控制、安全管理資訊；
醫療質控和安全管理數位化資訊庫；
4.3.1.1 醫療技術服務專案列表；
醫療技術的審批、管理流程；
禁用未經批准或已經廢止和淘汰的技術的制度與程式；
對管理人員和醫務人員知曉醫療技術管理要求的相關考核資料；
職能部門監管的相關記錄；
4.3.2.1 醫療技術管理制度；
醫療技術分級分類管理制度；
醫院開展的各類技術的審核、批准的相關資料；
每年向衛生行政部門提交二類、三類醫療技術臨床應用情況的報告；
已經廢止和淘汰技術的清單（近三年）；
醫療技術分類目錄；
醫療技術臨床應用追蹤管理的相關記錄（重點是高風險技術專案）；
醫療技術管理檔案；
4.3.3.1 醫療技術風險處置與損害處置預案；
中止實施診療技術的相關規定；
對管理人員和醫務人員知曉相關預案和處置流程的考核相關資料；
職能部門對其監管的相關記錄；
醫療技術風險預警機制；
4.3.3.2 新技術、新專案准入管理制度；
保障患者安全措施和風險處置預案；
新技術、新專案的安全、質量、療效、經濟性的追蹤管理與隨訪評價資料；
新技術檔案資料；
4.3.4.1 臨床科研專案中使用醫療技術的相關管理制度與審批程式；
醫學倫理審批；
知情同意書的簽署；
4.3.5.1 衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程式（手術、麻醉、介入、腔鏡診療等）；
需要授權許可的高風險診療技術專案的目錄；
職能部門對其監管的相關記錄；
知曉本部門、本崗位的管理要求的考核資料；
4.3.5.2 診療技術資格許可授權考評組織；
資格許可授權診療專案的考評與複評標準；
評審匯報材料
北京市延慶區精神病醫院 申報二級醫院評審準備材料 為進一步推進我院標準化 規範化 制度化 科學化管理程序，提公升專業技術水平，塑造視窗形象，增強服務功能，2013年9月我院正式啟動了二級精神專科醫院建立工作。多年來，醫院一直遵循 醫院管理年活動 精神，堅持以病人為中心，以提高醫療服務質量為核心，強化...
評審材料目錄
年月日注 1 參評人員花名冊用a3紙，以上其餘材料均使用a4紙。各材料按上述目錄順序裝訂成冊，並用列印有 同志任職資格評審材料 字樣的紙張做封面。評審名冊壓縮文軟盤1張由市州 廳局呈報。2 必須有一定的專業水準，對做好思想政治工作具有較強的指導意義。3 如發現 有抄襲行為，一律取消評審資格。專業技術...
管理評審匯報材料
自本公司2002年10月30日正式實施iso9001 2000質量管理體系以來，嚴格按質量管理體系檔案的要求開展各項質量管理活動，並取得了一定成效，在此，將行政部的管理評審材料作如下匯報 一 工作業績 通過定期的教育培訓以及日常的工作指導等方式，所有員工均熟練掌握質量方針及本崗位的工作職責，並能把質...