為了配合醫院的工作，特抽審了6份出院病歷，包括內科、外科、**三個科室，各抽2份，綜合起來看存在著方方面面的問題，現分別給予點評，以進一步捋順工作流程，減少醫保扣款，增加服務專案，加大業務培訓，了解並熟悉軟體系統操作，從而增加醫院的業務收入，增強醫護人員的法律意識，於人於己都有好處。
**肖亞蘋病歷存在的問題：
1. 門診診斷與病歷上的診斷不符；
2. 體格檢查：腹部體徵與現病史不符；
3. 鑑別診斷：盆腔性腹膜炎是否可以考慮；
4. 無醫患溝通記錄；
5. 有報告醫囑：血糖、血脂；
6. 抗生素使用不合理：血象不支援；
7. 可以增加的檢查專案：如：胸部、腹部dr、hcg、**鏡等；
8. 可以增加的複查專案：bv、血脂、電解質；
9. 可以增加的**專案：中藥灌腸、紅光、霧化等；
10. 血糖測定有計費，無醫囑；
11. 生化、凝血、免疫學檢查3支一次性採血管夠嗎？
12. 7月1日，紅色反衝一次性尿杯1個，為什麼？
13. 7月3日，一次性使用無菌注射器5ml，用於什麼？
14. 其他服務、檢查性收費下調20%是按醫保局協議執行的。
**雍海華病歷存在的問題：
1. 主訴：應該有伴隨症狀，否則夠不上住院條件；
2. 現病史：有2個字錯誤，餘—於，超—潮；
3. 腹部體徵：無壓痛與病史不符？
4. 鑑別診斷：「觸」血明顯—是否應該是「出」血明顯？科主任查房、術前小結中同樣存在；
5. 術前準備：手術人員應該明確手術醫生到底是誰，前後不一致為什麼？
6. 入院時無醫患溝通，抗生素使用理由不充足；
7. 可以增加的複查專案：陽性結果；
8. 可以增加的**專案：中藥保留灌腸、區域性用藥、霧化等；
9. 7月21日，靜脈輸液、靜脈輸液加收無計費；**檢查有醫囑無計費；一次性輸液袋、注射器無計費；
10. 留置針不需要肝素鈉封管嗎？前3天無醫囑，無計費；
11. 7月22、23日留置針護理無計費？
12. 7月24日，備皮有醫囑，無計費，手術用藥無醫囑，有計費？
13. 術後醫囑在長期上無體現；
14. 7月28日，靜脈採血、一次性採血針、採血管，是否是補7月21日的費用？
外科劉金玉病歷存在的問題：
1. 主訴：不全面，現病史：不詳細，與體格檢查不符；
2. 體格檢查：無胸廓擠壓試驗，心率：？次/分；
3. 診斷：單一，缺如，發熱無說明為什麼；
4. 病程記錄：上級查房簽字不合理，不能體現**查房制；
5. 缺項：醫患溝通、傷情證明；
6. 出院證：主要檢查結果缺如；
7. 可以增加的檢查專案：如：常規缺如，生化缺如，頭顱、胸部平片、肝膽胰脾彩超、心電圖等；
8. 接受留置針穿刺的病人，是否需要進行留置針護理，肝素鈉封管？該患者一直沒有這方面的計費和醫囑；
9. 7月1日，一次性注射器、輸液袋、靜脈輸液加收缺如；
10. 7月14日，靜脈採血、一次性採血針、採血管用於什麼？做什麼皮試？有計費，無醫囑；
11. 7月15日，靜脈輸液加收少計2次，有醫囑，無計費；
12. 7月17日，活血止痛膠囊有計費，無醫囑。
外科鄭金蓉病歷存在的問題：
1. 病史採集過於簡單；
2. 無醫患溝通；
3. 該患者術前準備倉促，身份證號碼缺如，部分常規檢查缺如，住院時間較短1天時間，存在溝通問題；
4. 7月23日，肝功、腎功、電解質、B肝、C肝、血糖、小便常規、大便常規、超生**報告有計費，無醫囑，無報告；
5. 靜脈輸液計費2次？靜脈採血3次？1天時間重複計費不合理；
6. 靜脈輸液加收無計費？
7. 無心電監測，但有電極片計費？
8. 長期醫囑存在問題；
內科楊茂財病歷存在的問題：
1. 7月26日，dr有2次醫囑，6次**計費，下醫囑存在問題，**次數是打包所致（後台管理的問題應該修正）；
2. 隨機血糖多計費1次，無醫囑；
3. 7月26日有2次住院費計費？
4. 7月29日，有氧氣吸入、心電監測醫囑，無計費；
5. 7月31日，無電解質、血常規醫囑，有計費；
6. 8月1日，電解質、血常規有醫囑，無計費；
7. 可以增加的檢查專案：心肌酶譜；
8. 可以增加的複查專案：胸片；
內科胡波病歷存在的問題：
1. 既往史：曾有痛風病史缺如；
2. 醫患溝通不應該低於3次；
3. 可以增加的檢查專案：腹部平片、心肌酶譜；
4. 可以增加的複查專案：ct、胸片、ca125；
5. 7月15日，常規、生化、免疫、標記物、採血、採血針、採血管、小便器無醫囑，有計費；
6. 7月15日，心臟彩超、心功能檢測、超聲**報告1次醫囑，3次計費，1張報告；
7. 7月15日，心電圖、肝膽胰脾腎、胸腔、腹腔彩超無醫囑，無計費，有報告；
8. 7月16日，常規、生化、免疫、標記物、採血、採血針、採血管、有醫囑，無計費；
9. 7月16日，心功能測定、超聲**報告有醫囑，無計費，無報告；
10. 7月18日，電解質、血糖、肝功能、腎功能、採血針、採血管、靜脈採血無醫囑有計費；
11. 7月19日，電解質、肝功能、腎功能有醫囑，無計費；血糖有報告，無醫囑，無計費；
12. 7月20日，血常規、電解質無醫囑有計費；一級護理、留置針護理計費2次，不合理；
13. 7月21日，血常規、電解質有醫囑無計費；厄貝沙坦、苯溴馬隆無醫囑，有計費；
14. 7月22日，地高辛有醫囑，無計費；
15. 7月23日，參松養心膠囊無醫囑，有計費；
16. 7月24日，氯化鉀無醫囑，有計費；
17. 7月26日，曲美他嗪無醫囑，有計費；
18. 7月28日，螺內酯、曲美他嗪有醫囑，無計費。
綜上所述：1.有醫囑，無計費；無醫囑，有計費；初步考慮是軟體不能自動生成計費所致，需要改進軟體功能；2.
醫護人員崗前必須進行培訓，但必須人員穩定；3.必須達到三個環節緊緊相扣，即初始質量控制，環節質量控制，終末質量控制，加強質量監督管理，從而提高醫療質量，提高病歷書寫質量。
死亡病歷存在問題及書寫規範
3 搶救記錄過於簡單。死亡無心電圖報告。4 病危時家屬放棄 心電監護 吸氧可以使用。有利於病情的觀察。5 入院診斷不全。入院體檢時，呼吸音粗，聞及濕性囉音。患者有呼吸道疾病史。入院診斷無呼吸道疾病的診斷。6 心功能不全的診斷無診斷依據。如 心功能多少級？是否是老年心臟退行性改變？入院時臨床表現及體徵...
當前普通程序簡化審存在的問題及對策
刑事案件普通程式簡化審是指在現有刑事訴訟法律的框架內，對某些普通程式的刑事案件，在被告人作有罪供述的前提下，在事實清楚 證據充分的基礎上，採用簡化部分審理程式，快速審結案件的一種新的庭審方式。20xx年3月份最高人民法院 最高人民檢察院 司法部頒布了 關於適用普通程式審 被告人認罪案件 的若干意見 ...
被檢查存在問題匯報
2014年金沙陳飛醫院被檢查存在問題匯報 2014年7月31日創衛辦聯合衛食藥監局檢查存在問題如下 1 放射科可疑結核病登記本與門診日誌不一致2 結核病轉診單未歸檔 3 檢驗部門登記專案出現與傳染病有關的異常檢查結果未反饋 以反饋記錄和醫生簽字為準 4 影響部門登記專案出現與傳染病有關的異常檢查結果...