患者，女，64歲，因「右下肢靜脈曲張術後伴右下肢疼痛5天」入院。患者5天前因右下肢靜脈曲張於xx醫院在連硬外麻醉下行右下肢大隱靜脈高位結紮+抽剝術，術後約8小時感右下肢疼痛，以小腿明顯，未予特殊處理，其後漸出現右下肢腫脹，疼痛加重，影響睡眠，予鎮痛、抗炎**（具體不詳），症狀漸加重，在當地醫院行b超檢查，提示右下肢缺血，遂轉我院**。
pe：t37.8度, p100bpm,r19bpm，bp136/93mmhg,痛苦面容，心肺腹查體未見明顯異常；右腹股溝內下、右大腿下段內側、右小腿中上內側可見靜脈曲張術後手術傷口，無滲出；右下肢**顏色可，右足部**稍蒼白；右下肢腫脹，以小腿中段以下明顯，右踝部呈凹陷性水腫；右足趾、踝關節活動稍差；右下肢皮溫較左下肢低，以右足明顯；右股動脈搏動弱，右膕動脈、足背動脈、頸後動脈搏動均未及，左足背動脈搏動良好；右踝部、腓腸肌壓痛明顯，右腹股溝傷口壓痛明顯。
實驗室檢查：血常規、肝腎功能、凝血功能基本正常
根據以上體格檢查及彩超檢查結果，患者有右下肢缺血表現，我們決定行手術探查
手術探查過程：完善相關檢查及術前準備後，我們在全麻下行右下肢動脈探查。從右腹股溝原靜脈曲張手術切口進入，分離皮下組織，在腹股溝韌帶中部可觸及股總動脈搏動，往下未觸及股淺動脈搏動。
繼續暴露股動脈見股淺動脈起始段被切斷，近端兩道7號絲線結紮，遠端缺如，股深、股總動脈搏動良好。往下分離見股淺動脈被剝脫後留下的隧道。於右大腿內下、膝關節上方原靜脈曲張切口進入，擴大切口，於肌間隙發現膕動脈殘端，被7號絲線結紮，無搏動。
開啟膕動脈，以fogarty取栓導管向膕動脈遠端取出長約8cm黑色血栓，導管可探入右踝關節以下。沿右大隱靜脈走形分離大隱靜脈主幹，見本該剝掉的大隱靜脈主幹仍完好無缺，且未見明顯曲張迂曲。取出大隱靜脈主幹後，用大隱靜脈主幹遠端與右股總動脈形端-側吻合，大隱靜脈近端與右膕動脈殘端行端-端吻合，吻合完畢見膕動脈搏動良好。
縫合傷口，包紮，返病房。術後患者右足**溫度、顏色恢復正常，疼痛漸緩解。
術後診斷：1.右下肢靜脈曲張術後
2.右股淺動脈全程被剝除
3.右股總動脈-右膕動脈自體大隱靜脈搭橋術後
術後患者右足**溫度、顏色恢復正常，疼痛漸緩解
討論：1 要是股深也被結紮，可能下肢缺血更嚴重，最嚴重的是下肢急性缺血壞死，隨後可能導致是高血鉀、腎功能衰竭，往往要截肢保命。若是慢性缺血性疾病如動脈硬化閉塞症，由於是慢性過程，側枝迴圈逐漸建立起來，就算股總動脈、髂動脈甚至腹主動脈閉塞也可能沒多大影響。
我們碰到過腎動脈開口以下腹主動脈至雙側股總動脈全程閉塞患者，其症狀只是左下肢間歇性跛行，無靜息痛。
2 世界之大，什麼樣的大夫都有，主要是現在的臨床風氣浮躁，只要寫幾篇文章，改幾個資料就能當上專家，以至臨床醫生不重視臨床技能的培訓，不思考患者的病情，這樣哪有不犯錯的？
再發《靜脈曲張手術中鑑別靜脈的四條金標準（張氏四標準）》
靜脈曲張小切口手術時，如何確定所見為大隱靜脈，避免股靜脈損傷是許多大夫顧慮的問題，筆者總結多年來千餘例手術經驗，得出張氏四標準，供各位參考：
1.靜脈有較多分支的是大隱靜脈，股靜脈在腹股溝切口處主要屬支為股深靜脈。
2.靜脈後方有脂肪組織的是大隱靜脈，股靜脈在這一區域走行在深筋膜內，周圍無脂肪。
3.靜脈易於提出切口的是大隱靜脈，股靜脈走行在深筋膜內，周圍結締組織較緻密，難以提拉出切口。
4.大隱靜脈匯入股靜脈前常有一條細小的動脈（**淺動脈）橫過表面。
3 不應該啊不應該！！！
人命不是兒戲，切記啊切記！！！
鄙人也有過分到股靜脈的經歷，幸好及時反省，不至於將其結紮掉，已嚇得一身冷汗，不敢絲毫大意。
受教了。
為病人默哀……
4caoliequan wrote:
有一種方法可以避免這種情況的發生,就是從遠端插抽剝器剝離,其方法是在內踝前方有一條大隱靜脈壓跡,切開它就可以了.
個人覺得這也是一種辦法,但每個靜脈曲張都用這種方式似乎不現實.有時候曲張厲害或生理變異就很難將剝脫器插到大腿跟部.有時就算從膕窩找一曲張靜脈切開往近端插剝脫器都不見得一定是大隱靜脈主幹,我就碰到過這樣的情況,他們從膕窩順行插剝脫器剝了一根靜脈,我又從腹股溝切口處找到一根更粗的曲張靜脈,他們剝的應該是股內側淺靜脈.
同時,這種順行放剝脫器有一禁忌徵就是血栓性淺靜脈炎,若順行放剝脫器很容易將血栓擠到股靜脈引起深靜脈血栓形成甚至肺栓塞,後果很嚴重,所以大隱靜脈內有血栓或不能排除有血栓者,最好不用順行放剝脫器.還有乙個要注意的就是順行插剝脫器不要拼命往上插,要是從大隱靜脈根部插到股靜脈就很麻煩,有時很難把剝脫器抽回來,很容易引起股靜脈損傷甚至撕裂.
5 關於抽剝器的插入談談我的經驗：
1。順行插入是很安全可靠的方法。大隱靜脈在內踝有比較恆定的解剖位置，做0.5-1.0cm的小切口很容易找到，而且靜脈管腔內徑足夠放入合適的抽剝器
2。手術的關鍵是：先從卵圓窩處游離結紮大隱靜脈之主幹和其側枝。
根據自己的手術經驗判斷主幹所在，這裡不詳述了。所以，至於所說的「血栓性淺靜脈炎」「從大隱靜脈根部插到股靜脈」的問題時不存在的。
3。遇到較多的是：靜脈曲張太嚴重，以致剝脫器無法順利到達隱股點。處理方法是：分段剝脫。
大隱靜脈曲張手術的關鍵就是卵圓窩處游離結紮大隱靜脈之主幹,不遺留側枝，不損傷股靜脈和股動脈，淋巴管界扎徹底、可靠，都是我們要通過鍛鍊紮實的基本功可以達到的。
6 幾年前某二級醫院退休醫生在自辦的醫院做此手術，因為出血慌了手腳越發止不住，本人被叫到現場時鮮血滿地，老先生臉色蒼白滿頭大汗，顫抖的手壓著切口上的紗墊。當場止住血把病人轉到我院用大隱靜脈修復了10cm股靜脈缺損，擇期做了小腿大隱靜脈分段切除術。病人得到醫療賠償後沒提出其他要求，醫患雙方都對我們很滿意。
但從此老先生洗手掛刀了。醫生難做要互相理解支援，時刻還要記得責任重大不可魯莽行事。7
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