(3)各項護理操作時發生的差錯主要原因分析:①整體**護理病人不到位，對病人手術性質了解不夠。如一名食管癌病人行胸腹聯合食管、胃吻合術後第三天夜間，病人因胃管刺激，咳嗽時將胃管咳出，**末考慮到手術部位是食管又重新將胃管下到胃內。
白天病人發熱38.3℃，醫生考慮是重新下胃管時誤傷吻合口造成感染而致。但經過解小時觀察病人體溫逐又恢復正常，才避免了醫護責任的糾紛。
②肺部手術後，都帶有胸腔引流管，但由於**對病人家屬交代引流管相關護理重要性介紹不同，造成引流管、引流瓶護理發生差錯。有一名肺葉切除術後病人家屬，**不在時將引流瓶從病人右側移到病人左側，是從臥床病人身上遞過去的，造成引流液返流肺內約釣d引起肺部感染。還有一名開胸術後病人由於不慎家屬將引流瓶碰倒，瓶蓋與瓶體分離.
空氣進人肺內，造成肺不張。③做藥物皮試觀察完結果後不及時填寫在病歷上，給注射班或夜班工作帶來麻煩。二次重做給病人造成不應有的疼痛。
(4)執行醫囑時發生的護理差錯原因分析:①執行醫囑後不籤時間、不蓋章。這充分反映出**對護理的科學性認識不足，沒有責任感和缺乏法律觀念。
②執行停止醫囑後不及時拔服藥卡和注射卡，造成藥物浪費和給病人帶去不應有的疼痛，人為加大了工作量。③執行級別更改醫囑後不及時更改分級護理卡和床頭卡，更有甚者飲食改變後不向病人本人交代清楚，發生過病人術前進食或飲水，延誤了病人的**時間。④在執行特級護理醫囑後不能按規定時間及時書寫記錄和描畫體溫單，有甚者竟有個別人不親自測量各項指標，憑想像編造，不能真實地、科學地、及時地、可靠地為醫療提供**依據，不利於病人的早日**。
(5)其他原因引起的護理差錯原因分析:①由於病人患有某種疾病同時又患有精神病、抑鬱症、老年孤獨症、因長期住院病痛折磨厭世症，均可造成病人失去繼續生存下去的信心和希望，往往產生輕生的念頭。先後在我院發生過因長年患結核而割喉自殺1人(因搶救及時，未造成死亡);因精神病發作跳樓1名(發生骨盆粉碎性骨折);因老年孤獨症厭世跳樓1名(死亡);因患紅斑狼瘡久治不癒上吊自纜1名。
這些事件的發生給住院患者帶來了精神上的刺激、悲傷和痛苦，給醫護人員帶來了工作上的壓力和精神上的緊張，大大地影響了正常工作的順利進行。②夜間巡視病房不認真，走過場，不到病人床頭認真傾聽病人人睡時的呼吸聲，造成80餘歲老年病人不知什麼時間已死在床上，早5時處置時才發現，**沒能做臨終死亡病人的護理工作，可視為**工作失職。③搶救備品在緊急搶救時發生電插座不通電、電線短、監測儀器某種專案監測偶爾失靈狀態，是搶救工作中的大忌。
一是給搶救造成困難，二是造成病人及家屬產生意見，發生糾紛。原因是平時對搶救裝置檢查、維修、保養不『到位，對搶救工作重視程度不夠。④病人住院期間時有發生錢包、兜子、手機、衣物丟失現象。
原因:一是**向病人及家人介紹宣傳病房是公共場所，存在財物不安全的可能性的力度不夠;二是工作人員對探視、閒雜人員到病房時不及時清理，管理不嚴格;三是病人本人過於疏忽大意造成。
3．討論
以上種種護理差錯的發生，其原因歸納起來主要為:
(1)護理人員責任心不強，對自己工作職業的重要性、社會義務和所承擔的法律責任認識不清，沒有忠於職守和高尚職業道德思想。
(2)有章不循，不能嚴格執行有關規章制度，簡化查對制度和操作規程，不是從病人利益出發，而是怎麼方便怎麼辦。
(3)不尊重科學，不積極學習新護理觀念、方法、技術和新的章程法則，滿足現狀，不研究當代病人的心理狀態和需求，不能滿足醫療和護理事業發展的需求。
(4)社會上和院裡都存在重醫療、輕護理的思想意識，長此以往**心理產生低人一等的想法，失去了對護理事業的奉獻精神。
4．預防措施
(l)首先要加強職業道德教育，充分認識到護理工作的重要性和在社會發展中所起到的必不可少的作用。學習南丁格爾為護理事業的獻身精神，樹立解除病人的痛苦就是我們的幸福的崇高精神。
(2)有組織地、系統地認真學習《中華人民共和國**管理辦法》、《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國刑法》、《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》以及國內外護理法。使每個**明確認識到自己所做的工作不僅要尊重病人的權利，同時也要知道如何運用法律的準則保護自己的權利和利益。
(3)審慎負責，嚴格執行規章制度是杜絕護理差錯的關鍵，由於護理工作的連續性、完整性，在護理中如管理不嚴、有章不循、簡化作業程式、不認真查對醫囑都會鑄成大錯。所以要求**必須養成嚴謹、周密、謹慎、一絲不苟、嚴格查對、準確無誤的工作作風。
誤差的性質及其產生的原因
應用光電直讀光譜分析方法測定試樣中元素含量時，所得結果與真實含量通常是不一致，總是存在著一定的誤差。這裡所講的誤差是指每次測量的數因，誤差可分為系統誤差 偶然誤差和過失誤差3種。1 系統誤差也叫可測誤差，它是由於分析過程中某些經常發生的比較固定的原因所造成的，它是可以通過測量而確定的誤差。通常系統誤...
雷電的產生原因及其預防與應用
每年夏季，天氣多變，早上晴空萬里，下午卻烏雲密布，響起陣陣雷聲。而我們所研究的就是這夏季雨天最常出現的一種自然現象 雷電。我們把雷電分成了以下幾個問題進行 一 雷電的產生原因 1 簡述原因 雷電是發生在大氣層中大氣或雲塊在氣流作用下產生異性電荷的積累使某處空氣被擊穿，電荷中和產生強烈的聲 光 電併發...
超市負庫存產生的原因及對策
是超市經營管理過程中屢見不鮮的，它無時不在干擾我們的分析 統計 預算和決策工作 它產生的原因在 我們如何去杜絕呢？在這裡先分析產生的原因 一，先從商品資料的建立環節看有以下幾種可能 1.商品在錄入電腦系統建立身份識別資料時，既按最小銷售單位 的條形碼作為乙個單品錄入又把其整件的大包裝條形碼作為乙個單...