腹部檢查（考官提問）
考官提問：
腹部膨隆和腹部凹陷各見於什麼情況？
考生回答：
腹部膨隆多見於腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣；腹部凹陷常見於消耗性疾病，腫瘤和嚴重脫水。
考官提醒：正常人腹部外形平坦對稱；瀰漫性全腹膨隆見於腹水、胃腸脹氣或巨大卵巢囊腫等；區域性膨隆見於腫塊或腫大的臟器等；腹部凹陷如舟狀者見於惡病質及嚴重脫水；侷限性凹陷見於手術瘢痕收縮。
考官提問：
脾臟腫大應如何分度？各提示什麼病變？
考生回答：
小於肋下2cm為輕度，肋下2cm至臍中線間為中度，大於臍中線或前正中線為重度。
引起脾臟腫大的原因，以慢性、急性反**作的感染為多見。急**染，可見於急性病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血症、亞急性細菌性心內膜炎等，此類脾臟腫大以輕度至中度腫大為主，多數伴有壓痛，感染控制後短期內一般可恢復正常。慢**染的疾病，包括血吸蟲病、感性性心內膜炎、梅毒、結核病等，此類脾腫大可呈中度至重度，質地堅硬，多有久居流行病區史，一般**後不易恢復正常，特別是反**作的感染，可引起脾臟的顯著腫大。
考官提醒：當出現脾腫大並伴有其它症狀時，要仔細觀察後再下結論。如伴有發熱時，且熱型為長期間歇型或馳張熱型，可考慮為急性血吸蟲病。
如果出現脾臟腫大，伴發熱、貧血和出血傾向時，多考慮急性白血病。若伴不規則的週期性發熱且淋巴結和肝臟腫大的患者，多考慮為何杰金病。脾腫大伴發黃疸，考慮是否為溶血性貧血或病毒性肝炎。
如果同時出現貧血、胸骨後壓痛，**粘膜有出血現象時，可能為白血病或造血系統疾病。如脾腫大明顯，多是慢性粒細胞性白血病的典型臨床表現。
考官提問：
murphy徵陽性，提示什麼？
考生回答：
在深吸氣時，被檢者因疼痛而突然屏氣，即膽囊觸痛徵，又稱墨菲徵陽性，提示急性膽囊炎。
考官提醒：膽囊疾患時，其腫大情況亦有不同，有時膽囊有炎症，但未腫大到肋緣以下，觸診不能查到膽囊。此時可探測膽囊觸痛。
方法是醫師以左手掌平放於患者右肋下部，以拇指指腹勾壓於右肋下膽囊點處，然後囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過程中發炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱murphy徵陽性。
考官提問：
胃泡鼓音區（traube區）消失說明什麼問題？
考生回答：
胃泡鼓音區上界為隔肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣，長徑為5～13cm，橫徑為2.7～10cm，若鼓音區明顯縮小提示重度脾臟增大，胸腔積液，肝左葉增大，急性胃擴張或溺水患者等。
考官提問：
什麼叫移動性濁音？代表什麼？
考生回答：
因體位不同而出現的濁音區變動現象稱移動性濁音。提示腹水。
考官提問：
一側肋脊角叩擊痛考慮什麼？雙側肋脊角叩擊痛考慮什麼？
考生回答：
考慮有腎炎、腎結石、腎結核等。
考官提醒：
脊肋角叩擊痛檢查方法：檢查時，被檢查者採取坐位或側臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。
考官提問：
如何區別動脈性和靜脈性血管雜音？腹中線部位聽到動脈性血管雜音要考慮什麼？
考生回答：
動脈雜音常在腹中線或腹部一側，分收縮期及舒張期；靜脈雜音常在臍周或上腹部，為連續性嗡鳴音。腹中線部位聽到動脈性血管雜音要考慮腹主動脈瘤（可觸及一搏動性腫塊）或腹主動脈狹窄（下肢血壓低於上肢，嚴重者足背動脈搏動消失）。
考官提醒：腹部血管雜音對診斷某些疾病有一定作用，聽診中不應忽視。血管雜音有動脈性和靜脈性雜音。
動脈性雜音常在中腹部或腹部一側。中腹部的收縮期血管雜音（噴射性雜音）常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。如收縮期血管雜音在左右上腹，常提示腎動脈的狹窄，可見於年輕的高血壓患者。
雜音在下腹兩側，應考慮髂動脈狹窄。當左葉肝瘤壓迫肝動脈或腹主動脈時，可在包塊部位聽到吹風樣血管雜音。靜脈性雜音為連續的嗡鳴聲，無收縮期與舒張期性質，常出現於臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴重時，此音提示門靜脈高壓有側支迴圈形成。
考官提問：
反跳痛檢查如何操作？
考生回答：
檢查者用手觸診被檢查者腹部出現壓痛後，手指可於原處稍停片刻，使壓痛感覺趨於穩定，然後迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。
考官提問：
液波震顫檢查什麼？腹腔內有多少液體可查出液波震顫？
考生回答：
檢查有無腹水，超過3000～4000ml可查出。
考官提問：
如何檢查腹壁靜脈曲張的血流方向？
考生回答：
檢查血流方向可選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，檢查者將手示指和中指併攏壓在靜脈上，然後一手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內血液，至一定距離放鬆手指，另一指緊壓不動，看靜脈是否迅速充盈，再用同法放鬆另一手指，即可看出血流方向。
考官提醒：為辨別腹壁靜脈曲張的**，需要檢查其血流方向。正常時臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上經胸壁靜脈和腋靜脈而進入上腔靜脈，臍水平以下的腹壁靜脈自上向下經大隱靜脈而流入下腔靜脈。
肝門靜脈阻塞有門脈高壓時，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經臍靜脈臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。
考官提問：
觸診時發現肝腫大或縮小分別常見哪些疾病？
考生回答：
肝瀰漫性腫大見於肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、budd-chiari症候群、白血病、血吸蟲病、華支睪吸蟲病等。侷限性肝腫大常可觸到區域性膨隆，見於肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫等。肝縮小見於急性和亞急性肝壞死、門脈性肝硬化失代償期。
考官提醒：觸及肝質地對疾病的診斷及鑑別診斷亦有意義。急性肝炎及脂肪肝時肝質地稍韌，慢性肝炎及肝淤血質韌如觸鼻尖；肝硬化質硬，肝癌質地最堅硬，如觸前額。
肝膿腫或囊腫有液體時呈囊**，大而表淺者可能觸到波動感。肝邊緣鈍圓常見於脂肪肝或肝淤血。
考官提問：
叩診時發現腹腔積液最重要的方法是什麼？如何操作？
考生回答：
移動性濁音檢查是判定腹腔積液的重要手段，方法是先讓患者仰臥，腹中部由於腸管內有氣體而在液面浮起，叩診呈鼓音，兩側腹部因腹水積聚叩診呈濁音。患者向左側臥時，左側腹部呈更大範圍的濁音，上面的右側腹部轉為鼓音，再向右側臥時，左側腹腔轉為鼓音，而濁音移至在下面的右側腹部。這種因體位不同而出現濁音區變動的現象，稱移動性濁音。
考官提問：
如何通過叩診鑑別大量腹腔積液與巨大卵巢囊腫？
考生回答：
巨大的卵巢囊腫，亦可使腹部出現大面積濁音，但其濁音為非移動性，鑑別點如下：卵巢囊腫所致濁音區於仰臥時常在中腹部，鼓音區則在腹部兩側，這是由於腸管被卵巢囊腫壓擠至兩側腹部所致；卵巢囊腫的濁音不呈移動性；尺壓試驗也可鑑別。
考官提問：
恥骨上方叩診濁音多見於哪些情況？
考生回答：
膀胱空虛時，因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓：當膀胱內有尿液充盈時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區；在女性妊娠時子宮增大，子宮肌瘤或卵巢囊腫時，在該區叩診也呈濁音，排尿或導尿後複查，如濁音區轉為鼓音，即為尿瀦留所致膀胱增大。腹水時，恥骨上方叩診也可有濁音區，但此區的弧形上緣凹向臍部，而膀胱脹大時濁音區的弧形上緣凸向臍部。
考官提問：
如何鑑別腹壁腫物與腹腔內臟器腫物？
考生回答：
腹膜後腫瘤一般較深、堅硬不規則，腹腔內腫物較淺，一般活動性較大。通過輔助檢查b超等可明確位置。
考官提問：
腹部觸診的主要內容有哪些？
考生回答：
腹部觸診的內容包括腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、臟器觸診、腹部包塊、液波震顫及振水音等。
考官提問：
何為腹部飽滿、板狀腹及腹壁揉麵感？
考生回答：
腹壁緊張度增加常因**不同而表現不一。由於腹內容物增加如腸脹氣或人工氣腹、腹腔內積液者，觸診腹部張力增大，但無肌痙攣，亦不具壓痛，應稱為腹部飽滿。急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性瀰漫性腹膜炎，腹膜受到刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有不明顯緊張，甚至強直，硬如木板，稱板狀腹。
結核性炎症發展較慢，腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓縮，稱揉麵感，亦可見於癌性腹膜炎。
考官提問：
如何叩診肝相對濁音界及絕對濁音界？
考生回答：
用叩診法確定肝上界時，一般都是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區向下叩向腹部。叩指用力要適當，勿過輕或過重。當由清音轉為濁音時，即為肝上界。
此處相當於被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對濁音界。再向下叩1～2肋間，則濁音變為實音，此處的肝不再為肺遮蓋而直接貼近胸壁，稱肝絕對濁音界。
考官提問：
聽診時腸鳴音亢進或腸鳴音減弱常見於哪些疾病？
考生回答：
腸蠕動增強時，腸鳴音達每分鐘10次以上，但音調不特別高亢，稱腸鳴音活躍，見於急性胃腸炎、服瀉藥後或胃腸道大出血時；次數多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈叮鐺聲，稱腸鳴音亢進，見於機械性腸梗阻，此時腹部可聽到高亢的金屬性音調。如腸梗阻持續存在，腸壁肌肉勞損，腸壁蠕動減弱時，腸鳴音亦減弱。腸鳴音明顯少於正常，或數分鐘才聽到1次，稱腸鳴音減弱，常見於老年性便秘、腹膜炎、電解質紊亂（低血鉀）、胃腸動力低下等。
持續聽診3～5分鐘未聽到腸鳴音，此時應重點聽診右下腹。可用手指輕叩或搔彈腹部，仍無腸鳴音，稱為腸鳴音消失，見於急性腹膜炎或麻痺性腸梗阻。
考官提醒：
一、腹部視診（6分）
（1）腹部的體表標誌及分割槽表述正確並能在腹部指點正確（2分）；
（2）視診方法正確（2分）；
（3）能表述視診主要內容（2分，以下每項0.5分）
腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動波。
二、腹部觸診（6分）
（1）觸診手法、順序正確（2分）；
（2）肝脾觸診及測量方法正確（2分）；
（3）在下列專案中任選二項，操作方法正確（每項1分，共2分）
腹部腫塊、液波震顫、振水音、壓痛及反跳痛
三、腹部叩診（6分）
（1）叩診手法、動作、力量、順序正確（2分）；
（2）移動性濁音叩診方法正確（1分）；
（3）膀胱叩診方法正確（1分）；
（4）脊肋角叩擊痛檢查方法正確（1分）；
（5）肝濁音界叩診方法正確（1分）。
四、腹部聽診（6分）
（1）聽診順序方法正確（2分）；
（2）能表述何謂腸鳴音正常、亢進、消失（2分）；
（3）血管雜音（動脈性和靜脈性）聽診部位正確（2分）。
【例題】肝臟觸診和肝上下徑叩診測量（18分）
（1）肝臟觸診（12分）；
①告之患者體位正確：被檢查者仰臥，兩膝關節屈曲，檢查者立於被檢查者的右側。（2分）
②單手觸診：檢查者將右手四指併攏，掌指關節伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側，估計肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣。
如此反覆進行中手指不能離開腹壁並逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止（6分）。
③雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置於肋部，觸診時左手向上託推，使肝下緣緊貼腹壁下移，並限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。（4分）
（2） 肝上下徑叩診測量方法正確（4分）；
①沿鎖骨中線，由肺區向下叩至腹部。當由清音轉至濁音時即為肝上界。（2分）
②測量肝上界（該肋間上緣）至肝下緣（或肋緣）的垂直距離。（2分）
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1 淺部觸診手法 順序正確 6分 告之被檢查者正確體位 檢查者立於被檢查者的右側，並囑其平臥於床上，頭墊低枕，兩手自然放於軀幹兩側，兩腿屈起稍分開，放鬆腹肌。2分 檢查者手法正確 檢查者應手溫暖 指甲剪短，右前臂應在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放於腹壁上，使患者適應片刻，並感受腹壁緊張程度...