為保護患者利益、提高醫療質量、減少醫療差錯，我科特制定以下醫療質量管理措施 ：
1、嚴格依法從醫，杜絕無證行醫。
2、從醫院全域性出發，積極配合院裡工作，與其他科室相互配合。
3、設立醫療質量監督組，科主任負責組織科室質量監督活動。
4、科室堅持患者第
一、醫療質量第一的宗旨。
5、嚴格掌握有創性檢查及**適應證，作好術前準備及術後工作，嚴格遵守患者及家屬知情同意制度。
6、加強病例書寫質量的監控。病歷書寫及時、準確，嚴格按照十五項核心制度要求書寫。
7、加強疑難、危重病人的管理與**。
8、落實、強化**醫師查房制度。
9、加強用藥合理性與安全性的管理。
10、加強護理質量的管理。
11、加強醫院感染的管理
12、加強醫療風險的管理，加強醫患溝通制度的執行。
13、加強危機管理，強調對突發意外事件防範措施及處理的優先原則與次序，提公升應急、應變能力。
14、加強服務意識，提高患者的滿意度。
二、icu醫療質量管理與持續改進方案
（一）質量管理
1、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實「醫療質量管理與持續改進方案」內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續改進；
2、每月召開1次科室質量與安全講評會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄；
3、科室對醫護人員進行心肺復甦等技能的教育及培訓，落實「住院醫師規範化培訓方案」，考核復甦後基本生命支援的技能，有計畫，有記錄。醫院每半年進行抽查考核1次。主治醫師與護師以上人員心肺復甦技能應達到較高階水平；
4、制定全員培訓計畫和主治醫師以上人員的培訓規劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特色及水平的技術專案。全員參與質量管理與持續改進的全過程。
（二）醫療規範
1、有危重症患者常見多發病「臨床診療指南」及「醫療護理操作常規」，能熟練運用「診療指南」和「操作常規」指導臨床工作。制定患者收入、轉出icu的標準、原則及流程，確保患者得到連貫的、標準和規範的醫療服務；
2、有合理使用抗生素的規範，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；
3、有合理使用血液與血液製品的規範，有合理使用血液與血液製品的督查記錄及處理措施；
4、有基本和必需的搶救裝置與設施目錄，其配置符合**醫院數量要求，保持搶救裝置完好備齊，有專人管理，每日交**。有人工呼吸機和其他搶救裝置使用記錄和操作規程及保養紀錄，工作人員能夠熟練操作裝置。有裝置不足時的緊急呼叫方案；
5、有科室專業特色的「醫院感染控制制度」，專人管理，有應急預案，有記錄。對mrsa、mrse、esbl及真菌感染等特殊菌種感染患者應予適當隔離**入單間）。
（三）醫療安全
1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實「科室防範醫療糾紛及事故發生的重點措施」，制定科室「醫療差錯及事故報告處理制度」，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科，並登記、討論；
2、有「疑難危重症患者診療方案確認流程」，患者病情發生變化需臨時改變診療方案時要按照「住院患者診療方案臨時改變時的決定程式」進行，患者診療方案的制定由主治醫師以上人員確定；
3、對醫療活動中發生的異常醫療資訊要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性；
4、建立「危重患者管理制度」，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫「危重患者報告書」上報醫務科；
5、建立「新技術新業務准入管理制度」及「新開展有創操作報批制度」；
6、履行各項告知程式，落實診斷、**、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、**和操作專案，科室要列出目錄，各級醫師應熟悉目錄內容。告知患者及其家屬拒絕復甦和放棄維持生命支援**的權利和責任。
（四）病種質量控制
1、有醫務科對icu的質量監控制度，有記錄。有臨床、醫技科室支援制度，使重症患者能得到醫院提供的優先診療、檢查等服務；
2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室「危重程度評分」制度並得到落實，有實施紀錄；
3、**方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業資格的主治醫師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫師及以上人員制定；診療方案中有避免併發症的內容；病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執行診療計畫中出現的問題要有明確的變更或調整程式；
4、檢查與處理的適應性（適應症、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等），醫技科室檢查專案（ct，mri，彩超等）與診治工作要相關。有創操作（介入**、內鏡、血管造影等）專案與疾病診治要適宜；
5、用藥的合理性與安全性，處方、醫囑要以本院「用藥指南」或規範為基礎，醫師、**應知曉本科常用藥物的資訊（適應症、禁忌症、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯合應用的適應症等），抗生素應用要有細菌培養與藥敏檢查結果的支援。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重複用藥，對易發生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，並將相關內容記錄在病歷中。如發生不良反應要按制度規定及時上報；
6、處理急危重症患者的應急反應能力。制定「科室處理急危重症患者的應急預案」，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的「人員緊急替代制度」並保證聯絡通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位。
7、療效與轉歸。有本科常見病的療效與轉歸的資料資料（收治例數、床位使用率、院內感染率、好轉率、**率、病死率等）。有與院外先進水平比較的診治專案。
（五）醫療核心制度
1、**查房制度：嚴格落實查房制度，，保證查房次數和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規範進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論病情，以保護醫密。
2、死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內進行討論，由科主任或副主任醫師以上人員主持，並記錄。
3、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫師以上人員主持，根據病情進行討論並記錄，會診醫師應為主治醫師級以上人員，在24小時內完成。
4、晨會與值班交**制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交**記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交**，每班有記錄。
三、重症**病房醫療質量管理小組
組長： 金昌道
副組長： 謝鳳傑高照渝
組員： 李海紅劉永梁谷明利邢愛民張磊
崔輪盟郭永波邵忠玲高虹
工作制度
1、每月定期開會，討論科室醫療、護理質量存在問題，提出改進措施。
2、加強醫療***管理，做好醫療質量登記，負責落實到人。
3、組長每季度組織一次經驗交流，查擺問題。
工作職責
組長職責：
（1）負責整個科室醫療質量管理及監督。
（2）指導副組長安排、布置醫療質量管理事宜。
副組長職責：
（1）在組長的領導下，帶領組員及時完成科室醫療護理的質量管理工作。
（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項工作記錄情況。
（3）督促未完成工作的組員完成工作，對不能勝任管理工作的組員可隨時更換。
組員職責：
（1）在副組長的領導下，認真完成科室醫療質量管理工作。
（2）積極參加科室有關質量管理和持續改進的會議及工作。
（3） 對質量管理工作有權提出建設性意見和建議。
ICU醫療質量控制制度
為保護患者利益 提高醫療質量 減少醫療差錯，我科特制定以下醫療質量管理措施 1 嚴格依法從醫，杜絕無證行醫。2 從醫院全域性出發，積極配合院裡工作，與其他科室相互配合。3 設立醫療質量監督組，科主任負責組織科室質量監督活動。4 科室堅持患者第 一 醫療質量第一的宗旨。5 嚴格掌握有創性檢查及 適應證...
0醫療質量控制制度
一 icu重症患者分級管理制度 二 病情溝通制度 三 icu重症患者進行高風險診療操作的許可授權制度 四 icu搶救裝置及物品管理規範 五 icu特殊藥品管理規範 六 icu不良醫療事件防範與報告規範 七 為病人提供非醫療技術方面的服務制度 八 突發事件的應急預案 人員緊急召集制度四 重症醫學科病房...
醫療安全管理與醫療質量控制
醫療質量管理包括 基礎質量管理 環節質量管理 終末質量管理三部份。1 基礎質量管理 主要是對醫療工作需求的各要素所進行的質量管理，包括人員 時間 技術 裝置 物資和資訊六個方面。基礎質量管理工作主要是通過思想政治教育 質量教育 管理規章制度的落實和獎懲來進行。2 環節質量管理 主要是對各環節的具體工...