填表說明：
1、本手冊內容作為科室質量控制管理工作質量考核依據，必須按時如實認真記錄和填寫。
2、有關資料要將原始資料妥善儲存，以備查驗。
3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善儲存備查。
4、如遇醫院質量控制管理特殊情況需記錄，可貼上附頁。
5、對科室質量控制考核自查存在的問題，要科室質量控制小組會議上做出小結，並提出整改措施和處罰意見。
6、科室組織的相關學習，要有講義。
7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。
科室質量控制小組組成
組長：成員：
科室質量控制小組職責
科室質量控制小組是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任人。科室質控小組職責如下：
一、各科室醫療質量控制小組由科主任、**長和其他相關人員3-5人組成。
二、在科主任的領導和院質控科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控小組成員負責質控達標。
三、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
四、定期組織科室人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
五、對各種醫療文書的書寫情況按規範進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理文書等），並做好質量檢查記錄。
六、對醫療、護理核心制度的執**況進行檢查，對檢查中發現的問題及時報告科主任，並提出改進意見。
七、定期分析評判本科室各階段醫療、護理質量動態，總結歸納，對需改進的內容提出整改意見報告科主任批准，協助科主任督促落實。
八、定期向院質控科反饋本科室質控工作進**況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成不良後果的事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。
九、對住院病歷進行歸檔前自查，各病區在不影響病歷按時歸檔的前提下，根據《病歷書寫基本規範》和《住院病歷書寫質量評估標準》中的專案內容進行自查，及時發現缺陷及時補充糾正。
十、參加院質控辦公室和院醫療質量管理委員會的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施並組織實施。
科室質控**職責
一、根據醫院護理工作質量標準、 質控工作計畫， 結合本科情況，制訂、實施本科年度護理質控工作計畫。
二、制定科室護理質量管理目標、 工作制度、護理人員崗位職責、工作流程及考核標準、質量獎懲制度，使質量責落實到人。
三、督促本科護理人員認真執行崗位職責、各項規章制度及護理操作流程和常規，嚴防差錯、事故的發生。
四、每月按照護理部制定的「科級護理質控流程」落實自查科室護理管理質量工作，如：病區管理、基礎護理、病人安全、護理服務品質、查對工作、急救物品、消毒隔禺、護理文書質量、科護理、護理教學質量等，發現問題，及時分析查詢原因和解決，並作好記錄。
五、對護理病歷書寫質量進行環節和終末質量評估，及時反饋檢查情況以及時整改，每月總結上報護理部。
六、每月將檢查問題向**長反映，有針對性的對個人進行的指導，定時組織科室**討論護理質量，反饋科室自查、院級檢查發現的問趣，提出整改措施，不斷修改補充工作制度及工作流程，確保護理質量持續改進。
醫務人員在醫院質量控制管理中的職責
一、加強個人質控的學習，掌握本專業領域內的各種規章制度、操作規程，以指導和規範醫療行為。
二、個人質控是**質控中的核心，醫務人員在醫療工作和技能操作中要自覺執行質量標準和操作規範，實行質量自我檢查，自我管理。
三、在自我檢查，自我管理中，發現問題自行糾正。
四、醫院的管理制度、技術規範必須自覺遵守。
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外、**業務績效考核標準（術後時間≥3天）
說明（一）住院病歷質量設百分制進行評價。
（二）用於病歷環節質量評價時，按評分標準找出病歷書寫中存在的缺陷，不評定病歷等級。
（三）用於病歷終末質量評估時：
1、先用單項否決的方法進行篩選，病歷中存在兩項單項否決所列缺陷，為乙級病歷，存在三項單項否決所列缺陷者，為丙級病歷，不再進行病歷質量評分。
2、選合格病歷按照評估標準進行質量評分。
3、對每一書寫專案的扣分採取累加的計分辦法，最高不超過本書寫專案的總分值。
如：病程記錄部分總分值 50分，在病程記錄部分扣分累計最高應為50分，不得超過該分數。
4、總分值為100分，根據所得分數劃分病歷等級：≥90分為甲級病歷；89～70分為乙級病歷；69分以下為丙級病歷。
住院病歷其他環節質量和時限基本要求
一、輔助檢查：
1．住院48小時以上要有血、尿常規化驗結果。
2．輸血前要求查B肝五項、轉氨酶、C肝抗體、梅毒抗體、hivo
3．對輔助檢查陽性與重要陰性結果， 應在收到報告後48小時有分析
4．對屬於醫院規定的檢驗「危急值報告」結果，收到後有分析記錄。
二、醫囑單的基本要求：
1．字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何塗改。
2．列印病歷不能有重複拷貝，要符合有關規定。
3．醫囑執行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。
4．醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含乙個內容，並註明下達時間，應當具體到分鐘。
三、知情同意書：
1．手術同意書應於手術醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術後可能出現的併發症、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。
2．特殊檢查、特殊**同意書應於醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括特殊檢查、特殊**專案名稱、目的、可能出現的併發症及風險、患者簽名、醫師簽名等。
四、出院記錄：
1.內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，**指導與出院隨訪複診意見等的重點摘錄。
2．與交出院患者聯／或進入門診病歷聯內容一致。
3．住院病歷必須在患者出院（或死亡）後二十四小時內完成所有專案的填寫，包括患者主管醫師（主治醫師）對病案首頁的簽字。
五、討論記錄：
1．疑難病例討論會：對診斷與**提出意見與建議。討論記錄應在討論當日完成，並經科主任、上級醫師簽字確認後納入病歷。
2．死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在患者死後一周內召開，特殊病例應及時討論。屍檢病例，待病理報告做出後一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，並經科主任、上級醫師簽字確認後納入病歷。
六、住院病歷的其它記錄應在規定的時間內完成。
1．住院醫師變更交接，應在**前由**醫師完成**記錄，**記錄應由**醫師於**後二十四小時內完成。
2．轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫師於患者轉入後二十四小時內完成。
3．搶救記錄應在搶救結束後六小時內完成。
4．患者入院不足二十四小時出院的，應於患者出院後二十四小時內完成入出院記錄。
5．患者入院不足二十四小時死亡的，應於患者死亡後二十四內完成死亡記錄。
___科質量管理與持續改進年度工作計畫與方案
____科質量管理與持續改進培訓、 學習年度計畫
月份院質量控制領導小組會議記錄
月份科室質量控制小組會議記錄
月份科室質量管理與持續改進培訓記錄
培訓日期記錄主講人
參加人員
培訓內容
學習成績和考核成績
月份科質量控制管理自查考核記錄
得分：_ 扣分：
存在問題
醫療安全管理與醫療質量控制
醫療質量管理包括 基礎質量管理 環節質量管理 終末質量管理三部份。1 基礎質量管理 主要是對醫療工作需求的各要素所進行的質量管理，包括人員 時間 技術 裝置 物資和資訊六個方面。基礎質量管理工作主要是通過思想政治教育 質量教育 管理規章制度的落實和獎懲來進行。2 環節質量管理 主要是對各環節的具體工...
醫療安全管理與醫療質量控制提要
一,醫療安全界定和醫療安全管理意義 一 醫療安全和醫療不安全的界定 1,醫療安全的界定 醫療安全是指 病人在醫院醫療過程中不發生允許範圍以外的心理,機體結構或功能上的障礙,缺陷或死亡.2,醫療不安全的界定 醫療不安全是指 病人在醫院醫療過程中,凡是由於醫療系統的低能狀態,醫療管理過失或醫務人員醫療不...
醫療安全管理與醫療質量控制 2
一 醫療安全界定和醫療安全管理意義 一 醫療安全和醫療不安全的界定 1 醫療安全的界定 醫療安全是指 病人在醫院醫療過程中不發生允許範圍以外的心理 機體結構或功能上的障礙 缺陷或死亡。2 醫療不安全的界定 醫療不安全是指 病人在醫院醫療過程中，凡是由於醫療系統的低能狀態 醫療管理過失或醫務人員醫療不...