目錄1. 首診醫師負責制度
2. **醫師查房制度
3. 醫師值班、交**制度
4. 病例討論制度
5. 會診制度
6. 危重患者搶救制度
7. 手術審批制度
8. 手術管理制度
9. 病案管理制度
10. 醫療技術准入制度
11. 查對制度
12. 病歷書寫制度
13. 患者知情同意告知制度
14. 談話簽字制度
一、 為保證安全醫療，防止推諉病人的現象發生，醫院實行首診醫師負責制。
二、 第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、**、搶救、轉院和轉科等工作負責，做到「誰首診，誰負責」。
三、 首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，並認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極**或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對症**的同時，及時請上級醫師或有關科室醫師會診，並做好病案記錄。
四、 首診醫師下班前，應將患者移交**醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，並認真做好交**記錄。
五、 對急、危、重患者，首診醫師應採取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。
六、 如需請其他科會診，由首診醫師或所在科負責人記錄。
七、 危重弱殘病人如需轉科或住院，首診醫師應負責聯絡，並陪同或安排醫務人員陪同護送及做好交**。
八、 如需轉院，應經本科主任同意，上報醫務科，盡快與轉入院相關科室聯絡或**邀請會診。
如發現推諉病人而延誤病情或導致對傳染病誤診、漏診者，要追究首診醫師責任。
一、 各級醫師查房時，要以病人為中心，突出醫療特色和優勢。下級醫師在查房前要準備好病歷、x光片或ct片、檢查報告及所需用的器材等。各級醫師查房要求站位規範，著裝整齊，態度嚴肅認真，對病人關心體貼，查房時使用文明用語。
遵守保護性醫療要求。
二、 主任醫師（含副主任醫師、科主任）是本科醫療工作的組織者和指導者，每週至少查房二次，對本病區危重、疑難病人應及時指導解決診斷與**問題。其查房內容要突出醫療優勢和中西醫特色，體現學術進展和國內外醫學新進展，反映個人學術特色和學術經驗。檢查主治醫師工作，檢視病案書寫情況，對危重疑難病人的轉科、轉院進行查房並提出意見。
三、 主治醫師對所管的病人每天至少查房一次。對一級護理及疑難危重病人應重點查房。指導下級醫師進行診斷和**，並向下級醫師介紹診治上的新進展。
對診斷及**上有困難的病例，要及時請主任查房協助解決。檢查和指導下級醫師制定診療方案，決定病人的出院、危重疑難病人轉科，必要時請主任醫師查房。
四、 住院醫師每日查房不少於二次。早查房時對主管病人全面檢查，晚查房對病人作巡視查房。注意觀察病情變化，關注病人的飲食起居及情志狀態。
及時落實診療措施，檢查各種化驗和檢查報告的回歸及其結果，並作相應處理。記錄所有已掌握到的資料，必要時向上級醫師匯報。檢查醫囑執**況，補充、修改醫囑。
一、 各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。
二、 臨床值班醫師必須獲得執業醫師資格；輪轉醫師、實習醫師、進修醫師不得單獨值班。
三、 值班醫師每日在下班前到科室，接收各級醫師交辦的醫療工作。交**時，應巡視病室，了解危重病人情況，並做好床前交接。
四、 各科室醫師在下班前應將危重病人的病情和處理事項記入**本，並做好**工作。值班醫師對重危病人應做好病程記錄和醫療措施記錄，並扼要計入值班日誌。
五、 值班醫師**時必須檢查通訊設施，如有問題，應及時向總值班匯報。
六、 值班醫師必須嚴格遵守崗位責任制，夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如因特殊原因(如搶救病人、急會診、手術)等需安排好工作，並向**留明去向(醫技科室需掛牌說明)方能離開，必要時可請示科主任或總值班做好工作安排。
七、 值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病人臨時情況的處理，對急診入院病人及時進行檢查，給予必要的醫療處理，記錄好首次病程錄。對**的危重病人記錄好病程記錄。
八、 值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師和上級醫師處理。
九、 每日晨，值班醫師將病人情況重點向科室人員匯報，並向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
一、 臨床病例（臨床病理）討論制度
（1）醫院應選擇適當的在院或已出院（已死亡）的病例進行定期的或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。
（2）臨床病例（臨床病理）討論，可以單科舉行，也可以多科聯合舉行。有條件可與病理科聯合舉行，稱「臨床病理討論會」。
（3）每次醫院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責組織的科將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。
（4）臨床病例（臨床病理）討論由主治科的科主任或主治醫師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、**方面的問題，並提出分析意見。討論開始時,由經治住院醫師向與會者報告病例。主持科要做好記錄，最後總結分析歸入病案。
二、 疑難及診斷不明病例討論制度
凡遇疑難或診斷不明的病例，要由科主任或主治醫師主持召開討論，各級有關人員參加，盡量及早明確診斷，提出**方案。由經管醫師做好記錄，討論摘要要記入病案。必要時可由科室提出，醫務科牽頭，組織全院性病例討論。
三、 死亡病例討論制度（含自動出院病例）
（1）凡死亡病例應在一周內完成討論，屍檢病例待病理報告後一周內進行。
（2）死亡病例討論由科主任主持，有關醫護人員參加，必要時請醫務科派員參加。重點討論死亡原因及經驗教訓，討論會記錄整理後由科主任簽字，入病案歸檔。
一、凡遇疑難病例，應及時申請會診，並做好會診前的準備。會診時，經治醫師要詳細介紹病史，提出會診要求，並做好會診記錄。會診醫師要對病員詳細查體，結合相關檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。
二、科間會診；由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一般要在24小時內完成，並寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。
三、門診二次就診不能確診的病人，可由接診醫師提出，由門辦負責聯絡相關專家進行會診。
四、急診會診：由急診值班醫師及時提出，被邀請的人員，必須隨請隨到，要求10分鐘內到達。會診後，被邀醫師應將檢查結果、診斷意見及處理方案寫在急診病歷上，危重病人直接向接診醫師交代清楚。
須多科室會診的患者由急診科向醫務科或總值班匯報，由醫務科召集相關科室會診，並應按病情，明確由某科負主要責任。危重病人的**應及時進行，不得因會診而延誤診治。
五、科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。經治醫師作好詳細會診記錄。
六、院內會診：由科主任提出，經醫務科同意備案，並確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科要有人參加。
七、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，並與有關單位聯絡，確定會診時間。會診由申請科主任主持。
必要時，攜帶病歷，由經治醫師陪同病員到院外會診。也可將病歷資料或影印件，寄發有關單位，進行書面會診。
八、科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。
九、外出會診及手術（詳見醫師外出會診管理制度）
一、臨床科室危重患者搶救應在科主任或副主任以上醫師統一指揮下有條不紊地進行。科主任或正（副）主任醫師不在時由職稱最高的醫師（主治醫師資格及以上人員）主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師。嚴格執行請示報告制度，做好危重疑難病例、突發公共衛生事件、重大災難事故的逐級請示報告工作。
二、搶救過程中如需請他科會診或協助搶救，相關科室醫務人員應積極配合，全力支援，不得延誤或推諉。需要多學科協助或者外請專家協助時，可由科主任提出，並通過醫務科或總值班安排專人協調搶救事宜。
三、參加搶救醫務人員應做到嚴肅認真、服從指揮、分工明確、配合密切、分秒必爭、操作嫻熟、觀察嚴密。嚴格執行無菌操作原則和三查七對制度，注意採取保護性醫療措施，嚴防差錯事故和醫療糾紛的發生。
四、搶救過程中應堅持知情告知同意原則，如需進行具有危險性或有可能造成意外傷害的檢查或**時，應向患者或其家屬解釋說明，在徵得同意並簽字認可後方可實施。
五、搶救時可下達口頭醫囑，**需複誦一遍，經醫師查對藥物後執行，醫師要及時補開醫囑。搶救記錄應詳實、準確、完整，儲存完好，避免遺失。搶救過程中來不及記錄的，搶救結束後6小時內應及時補記
六、各臨床科室應做到搶救器材、裝置、藥品定人管理、定點放置、定品種數量、定期檢修保養，及時消毒滅菌，及時整理補充，班班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。
七、搶救工作結束，科主任、**長應及時組織科內討論，總結經驗，吸取教訓，不斷提高危重病人搶救水平。
一、 ⅰ類手術需主治醫師審批（主治醫師不在情況下，由指定高年資住院醫師審批），ⅱ類手術需主治醫師或科主任審批，由有一定經驗的醫師擔任術者（實習醫師擔任術者必須在主治醫師或高年資住院醫師帶領和指導下進行）。
二、 ⅲ類手術由正副主任醫師或科主任審批，由正副主任醫師指導手術，主治醫師擔任術者。
三、 ⅳ類手術、新開展手術、有可能嚴重影響患者生命質量的手術、新技術和常規手術改良及應用、二次手術、診斷未確定的探查手術，均須填寫《重大疑難手術審批報告》，由科主任簽署意見，上報醫務科，經醫務科長審核同意，業務院長批准後，由正副主任醫師主持手術。
四、 經常性常規性四類以上手術由醫院授權科主任審批。
一、 住院手術病人術前待床時間原則上不超過3天。凡需施行手術的病員（包括住院手術和門診手術），術前均要進行B肝三系、輸血四項、凝血全套及必要的影像學檢查，盡可能明確診斷，住院手術病人需完成術前小結。
二、 術前討論制度
1、術前討論旨在制定正確的**方案，提高手術療效、防止醫療差錯、事故，手術科室應常規執行。
2、手術前討論由正（副）主任醫師主持，討論時術者必須參加。術前討論應在手術前一天完成，並由主管醫師準確記錄共識，主持討論者簽字。
3、新開展手術、涉及其他專科的手術、部分手術風險極大和疑難、重危病人手術，需由科主任報請醫務科組織院內有關科室進行大會診討論決定。
4、術前討論內容：術前診斷、手術指徵、手術方案選擇、術中可能碰到的意外情況及對策，手術併發症和預後，並檢查術前各項準備是否完善等。
5、疑難、重危病人手術、特大手術及新開展的手術等，應在術前討論後填寫重大疑難手術審批單，報請科主任，醫務科二級審批，最後請業務院長批准。急診手術時，由科最高端別值班醫生同意並呈報醫院總值班批准。（必要時通知科主任或高階職稱醫師主持手術）
護理核心制度
一 護理質量管理制度 1 醫院成立由分管院長 護理部主任 副主任 科 長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定並對護理質量實施控制與管理。2 護理質量實行護理部 科室 病區 控制和管理。病區護理質量控制組 1級 由2 4人組成，病區 長參加並負責。按照質量標準對護理...
醫療核心制度
一 首診負責制度 二 醫師查房制度 三 分級護理制度 四 術前討論制度 五 疑難病例討論制度 六 死亡病例討論制度 七 危重病人搶救制度 八 手術分級管理制度 九 查對制度 十 病歷書寫管理制度 十一 交 制度 十二 臨床用血管理制度 十三 會診制度 十四 醫療技術准入制度 十五 醫患溝通制度 十六...
護理核心制度
河南省醫療機構護理核心制度 護理質量管理制度 一 醫院成立由分管院長 護理部主任 副主任 科 長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定並對護理質量實施控制與管理。二 護理質量實行護理部 科室 病區 控制和管理。1 病區護理質量控制組 級 由2 3人組成，病區 長參加...