本規範以湖北省病歷書寫規範為標準，參照醫院實際情況。本質量規範標準作為醫院醫療規範考核內容之一。
[病區病歷]
一、院住院病歷要求在48小時之內完成，診斷以ccmd-3為標準。單病種質控的病歷按有關規定書寫。體檢和入院必須當天完成。
二、歷內容書寫要求，參照《湖北省病歷書寫規範》（專科病歷部分）中精神科有關要求。
三、病程記錄及時，特級護理需每天記錄，一級護理需每週記錄二次，
二、**護理需每週記錄一次。
四、程記錄中需及時記錄變更醫囑、軀體疾病處理、**查房、實驗室檢查結果、量表測查等變化情況，如有院內感染報卡亦需記錄。
五、院病歷檢查得分必須大於90分，以檢查當月公布的科室平均分為準。
六、病程記錄中，上級醫生查房記錄需由本醫院醫生記錄。有關病歷修改要求，參照《湖北省病歷書寫規範》（專科病歷部分）。
[門診病歷]
一、門診初診病歷應做到專案齊全，需包括：就診日期、主訴、發病誘因、病程、現病史、既往史、個人史、家族史、體檢、精檢，診斷及處理，並簽名。
二、門診複診病歷應需包括：就診日期、就診人、上次診治後的情況及配藥的藥量和具體服用方法和注意事項。
三、門診病人三次未確診者，需請示上級醫生並作好記錄。
檢查標準：
一、院內醫生每年接受病歷檢查次數不少於8次，進修、實習醫生病歷由帶教醫生負責。
二、檢查中凡發現一處不符合規範要求，一次扣3分；有多處不符合規範，一次扣5分。
三、發現問題後複查仍未整改者，將加倍扣分。
四、如因病歷書寫不規範，導致影響醫院的嚴重後果，將視情節則重處罰。
凡臨床病歷抽查扣分者，一律取消本人及相應上級醫生當月病歷質控獎勵。
病歷書寫規範
2010年版 第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀...
病歷書寫規範
一 入院記錄 一 主訴 指促使患者就診的主要症狀 體徵及持續時間。特殊情況有例外 入院記錄 1 已確診的慢性病複診病例，無症狀體徵時，主訴可寫作 確診 病 個月，為複診再次入院。此情況不作為 以診斷代替主訴 如 確診白血病3個月，為再次化療入院。或 右前臂骨折內固定術後1年，為複診入院。入院記錄 2...
病歷書寫規範
沛縣國泰醫院韓大勇 1 門診病歷 按要求所有門診病人都應先 並取門診病歷。特別是外傷 病情較重者 輸液病人 需要住院的病人都必須書寫門診病歷。要求如下 門診病歷的一般專案都要填寫清楚 完整。主訴 主要症狀 或體徵 及持續時間。病史 要重點突出 包括本次患病的起病時間，主要症狀 伴隨症狀 體徵。他院診...