xx市中醫醫院
手術醫師定期能力評價與再授權制度
實施手術操作許可權化管理，建立按細化種類取得手術許可權的申報制度，授予一種手術許可權，並對手術醫師能力進行定期評價與再授權，實施動態化管理，是確保手術安全的有效措施，是手術分級管理的最終目的。依據《xx市中醫醫院手術醫師資格准入分級授權管理制度》的規定，結合我院實際，對手術醫師資格分級授權實施動態化管理，特制定本制度。
一、考核組織
手術管理委員會具體負責制定手術醫師資質准入制度及手術評價標準、手術醫師的技術考核、外科手術評價、手術醫師的手術分級審定，監督管理手術醫師資質准入制度的執行，協調制定手術分類及手術醫師資質准入範圍和標準，定期和不定期考核手術科室執**況。相關科室成立以科主任為組長的科室手術醫師資質評定小組，具體負責本科室手術醫師能力評價與再授權工作。
二、手術管理委員會組織每年一次對手術醫師能力進行評價並再授權，實施動態化管理。
三、手術醫師能力評價
（一）考核評價範圍：醫院手術科室各級醫師
（二）評價方法：由手術醫師自行提供乙份手術病歷，由專家按照評價標準填寫《手術醫師能力評價表》（附件1）進行評審（條件允許下可以進行觀摩評價）。
（三）評價指標：
1．手術適應證的把握，包括手術與否、術式的選擇、輔助用品的使用、聯合術式；
2．手術的效果（如手術的成功率，術後功能恢復情況等）；
3．手術併發症的控制；
4．手術的創新性；
5．手術時間的長短，（反映了手術的熟練程度）；
6．手術的消耗，包括各種藥品、耗品的使用；
7．手術中突發事件的處理；
8．手術止點的選擇；
9．非計畫二次手術；
10．手術技術原因造成嚴重的醫療事故。
（四）評價結果：分為合格與不合格，對於考核不合格者暫停手術許可權，待考核合格後重新授權，本考核結果作為手術醫師再授權的重要依據並計入醫師技術考核檔案。
四、手術許可權再授權評價標準、評價程式
（一）評價標準
1．手術醫師能力評價考核合格，且未發生醫療過錯或事故者，可授予同級別手術許可權；
2．預申請晉公升高一級別手術許可權的醫師，除手術醫師能力評價考核合格外，須同時具備以下條件：
（1）獲得相應手術級別的衛生專業技術資格任職年限；
（2）承擔本級別手術時間滿兩年度；
（3）承擔本級別手術期間無醫療過錯或事故發生（以我院醫療質量安全管理委員會討論結果為準）；
（4）在上級醫師指導下完成高一級別手術5例以上者。
3．當出現下列情況之一者，取消或降低其手術操作許可權：
（1）達不到操作許可必需條件的；
（2）對操作者的實際完成質量評價後，經證明其操作併發症的發生率超過操作標準規定的範圍者；
（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規程；
（4）承擔本級別手術期間發生2次或2次以上醫療事故或過錯的；
（5）在實施本級別手術期間，存在非計畫再次手術記錄的，本年度不得晉公升上一級別手術資質；
（6）在實施本級別手術期間，若發現有越級手術或未經授權擅自開展手術的案例者，當年度手術醫師能力評價視為不合格，本年度不得晉公升上一級別手術資質。
（二）評價程式
1．科室手術醫師資質評定小組，根據上述規定，對科室開展的手術進行梳理、討論，對手術醫師資質進行評定，擬定新年度各級手術醫師手術級別及手術範圍並填寫《手術醫師定期能力評價與再授權表》（附後），提交醫務科審核。
2．醫務科複核認定後，再次授予相應手術級別。
3．申請晉公升高一級別手術許可權的醫師，須填寫《手術醫師准入申請與授權審批表》，經科室手術醫師資質評定小組討論通過後報醫務科審核。
4．醫務科組織相關專家小組，對申請晉公升高一級別手術許可權的醫師進行理論及技能考核評估，授予高一級別手術許可權。
5．對取消或降低其手術操作許可權的醫師，經科室手術醫師資質評定小組討論後，形成書面意見，報醫務科討論通過，授予相應級別的手術許可權。
6．公升入高一等級資質的醫師發生醫療事故或醫療糾紛，醫院醫療質量和醫療安全管理委員會認定有手術缺陷的，視情形後予以降級（降級後需重新申請）或暫時降級3個月或停止某一型別手術一段時間（由手術管理委員會決定）等處理。
7．手術醫師必須按照手術許可權開展手術，擅自越權超範圍手術的，予以警告，責令停止處理，造成後果後，自負一切責任（包括經濟責任），並予以手術資質降級處理。
8．手術醫師能力評價與再授權結果院內公示；
9．醫務科備案。
五、監督管理
（一）醫務科履行手術醫師能力評價與再授權工作的管理、監督職責；
（二）對違反本規定的相關人員調查處理，並按照醫院的相關規定追究其責任。
六、本規定自公布之日起實施。
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