手術科室是醫療質量管理的重點科室，手術資格准入評價再授權是醫療質量管理的關鍵環節，為加強醫院手術管理，把好科室和各級臨床醫師的各級各類手術審批授權資格關，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，根據衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》、《河北省醫院手術分級管理規範(試行)》和《河北省醫療機構臨床各科室手術分類(暫行)》，結合我院實際情況特制定本制度。
一 、指導思想
（一）本制度旨在進一步加強本院手術管理，防範手術風險，保障醫療安全，減少醫療糾紛，提高醫療質量。
（二）在做好手術資格准入管理的同時，動態評價已准入手術醫師的執業能力和技術水平，更好地滿足病人的醫療需求和提高手術科室醫療技術水平。
（三）醫院將根據醫療技術發展情況，適時淘汰不再適用的手術技術，限制已明顯落後的以及技術性、安全性、有效性、經濟性等方面與保障病人健康不相適應的手術准入。
二、手術醫師准入標準、條件、許可權、申報流程及管理按照醫院【2009】2號《手術准入管理暫行辦法》執行。
三、評價指標及權重（見附件1）
1、倫理性10%
2、醫療技術水平25%
3、社會認可程度15%
4、實用性25%
5、醫患關係15%
6、三基培訓考核10%
四、再授權管理
（一）評估委員會職責
建立院長領導下的由各專業專家組成的評估委員會（見附件2）。職責為：對醫院甲乙丙丁類手術已准入臨床醫師進行定期能力評價和再授權；確定手術醫師定期能力評價標準；對違反本規定的行為給予處罰。
醫務部負責評估委員會的日常事務性工作。
（二）程式
1、已准入手術醫師在「定期能力評價指標」得分的基礎上，填寫《醫療技術能力評價考核與再授權審定表》報醫務部,評估委員會（見附件2）根據手術許可權審批條件，結合本人圍手術期水平、手術操作能力等進行綜合評定，並簽署審批意見。
醫務部根據申請情況，適時召集評估會議，一般在每年10月對全院從事手術**活動的科室和個人的手術資質和手術許可權進行年度審查。
2、各級醫師原則上不能主刀實施越級手術（但不限於有正當理由的緊急情況下），因搶救需要而必須主刀實施越級手術，事後一周內應按程式審批備案；因學科建設或發展需要而主刀實施越級手術，必須按手術准入程式審批；鑑於我院骨科分科精細，專業手術臨床實踐能力強，可根據科室實際情況，須按手術准入程式申請，經醫院評估委員會核准後可適當允許主刀實施越級手術。
（三）管理與監督
1、醫務部行使日常手術准入的管理監督職權包括：初步審查各科上報的丁、丙、乙類手術醫師准入資格是否符合准入標準；受理和審查醫師本人和科室上報的甲類手術准入申請材料；檢查和督促各科丁、丙、乙類手術審批；檢查各類手術主刀醫師准入資格；有計畫地組織手術技術培訓和安排外科醫師進修；組織有關專家討論並確定手術醫師定期能力評價指標。
2、手術醫師在執業活動中有下列情形之一的，降低手術許可權並暫停處方權乙個季度；給醫院造成重大經濟損失的承擔經濟損失的50%；觸犯法律的依法追究法律責任：
（1）擅自開展衛生部明令廢除或者禁止使用的手術技術的；
（2）從事手術技術的關鍵裝置、設施及其他輔助條件發生變化，不能正常臨床應用的；
（3）擅自開展存在醫療質量和醫療安全隱患的手術技術的；
（4）擅自開展存在倫理缺陷的手術技術的；
（5）擅自開展臨床應用效果不確切的手術技術的；
（6）未經審批重新開展中止1年以上的手術技術的；
（7）在術中或術後連續發生兩起嚴重併發症，引起嚴重不良後果的；
（8）未取得該項手術准入資格擅自主刀開展此項手術或進行此項手術環節操作出現不良後果的；
（9）因醫源性非計畫再次手術發生不良後果的；
（10）未經患者本人或家屬同意開展的手術技術給患者和家屬造成重大經濟負擔的。
五、本制度適用於本院所有從事手術**活動的科室和個人，自下發之日起執行。
醫務部二〇一一年十二月二十六日
手術醫師定期能力評價與再授權制度
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