手術醫師能力評價與再授權制度及程式

實施手術許可權化管理，是確保手術安全的有效措施，是手術分級管理的最終目的。依據《手術醫師資格分級授權管理制度》的規定，對手術醫師資格分級授權實施動態化管理。

一、手術醫師能力評價：

（一）手術醫師能力評價時間為每兩年度複評一次。

（二）評價標準：

1.對本級別手術種類完成80%者，視為手術能力評價合格，可授予同級別手術許可權。

2.預申請高一級別許可權的醫師，除達到本級別手術種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：

(1)符合受聘衛生技術資格，對資格准入手術，術者必須是以獲得相應專項手術准入資格者；

(2)在參與高一級別手術中，根據手術級別需要依次從三助、二助、一助做起，分別完成該級別手術5例；

(3)承擔本級別手術時間滿兩年度；

(4)承擔本級別手術期間無醫療過錯或事故主要責任(以我院醫療質量管理委員會討論結果為準)。

3.當出現下列情況之一者，取消或降低其手術操作許可權：

(1)達不到操作許可必須條件的；

(2)對操作者實際完成質量評估後，經證明其操作併發症的發生率超過操作標準規定的範圍者；

(3)在操作過程中明顯或屢次違反操作規程的；

(4)在本級別手術種類完成達不到50%。

三、工作程式：

（一）科主任組織科內專家小組，根據上述規定，對科室《各級醫師手術分級及手術範圍》（所稱「手術範圍」，係指衛生部行政部門對我院核准的診療科目內開展的手術）進行梳理、討論，制定新年度《各級醫師手術分級及手術範圍》，提交醫務科；

（二）醫務科複核認定後，提交醫院質量管理委員會討論通過；

（三）符合申請高一級手術許可權的醫師，書寫述職報告，填寫「醫院手術資質授權申請表」（見附件），交本科室主任；

（四）科主任組織科內專家小組對其技術能力討論評價後，提交醫務科；

（五）醫務科組織專家組（包括本學科專家、麻醉科、手術室、藥劑科、院感辦等相關專業），對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交醫院質量管理委員會討論通過；

（六）對取消或降低其手術操作許可權的醫師，科主任組織科內專家小組討論，形成書面意見後，報醫務科。醫務科組織專家（包括本學科專家、麻醉科、手術室、藥劑科、院感辦等相關專業），對其技術能力進行理論及技能的綜合考核評估後，重新確定其手術操作級別，有醫務科提交醫院質量管理委員會討論通過；

（七）手術醫師能力評價與再授權結果院內公示；

（八）醫務科備案。

三、監督管理

（一）醫務科（質控辦）履行手術醫師能力評價與再授權工作的管理、監督職責；

（二）對違反本規定的相關人員調查處理，並按照醫院《醫療質量控制辦法》的相關規定追究其責任。