第六章病理妊娠
第一節：流產
流產（abortion）：妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而終止者。
早期流產發生在妊娠12周以前
晚期流產發生在12周以後。
有生機兒：妊娠20週至不足28周之間流產的胎兒體重在500至1000g之間，有存活可能，稱有生機兒。
流產**：
（一）胚胎（或胎兒）因素
胚胎發育異常為早期流產最常見原因，染色體異常所致的流產約佔50～60%。多為染色體數目異常，其次為染色體結構異常。
（二）母體因素
1. 內全身性疾病：感染，嚴重貧血或心衰，
2. 分泌異常，如黃體功能不全，甲低， 糖尿病
3. 免疫功能異常 hla 母兒血型不合抗磷脂抗體抗精子抗體
4. ***官疾病：子宮發育不良、畸形；宮頸內口鬆弛，
5. 創傷，精神刺激、
6. 不良習慣
（三） 環境因素
可導致流產的有毒物質有鎘、鉛、有機汞、ddt及其他放射性物質等。這些有毒物質可能是直接作用於胎兒體細胞，也可能通過胎盤影響胎兒，造成流產。
流產的臨床分型：
（一） 先兆流產（threatened abortion)
早期先兆流產主要表現為停經一段時間後有早孕反應，
以後有**流血，量少，色紅，持續時間數日或數週，
**或有輕微下腹疼痛，伴腰痛及下墜感。
**檢查子宮頸口閉，
子宮大小與停經月份符合，
經過**及休息後，如胎兒存活，一般仍可繼續妊娠。
（二） 難免流產(inevitable abortion)
由先兆流產發展而來，
**流血增多，
腹痛加重，羊膜已破或未破。
**檢查子宮頸口已擴張，有時在頸口內可見羊膜囊堵塞，
子宮與停經月份相符或略小。
b超僅見胎囊無胚胎及胎心搏動
（三） 不全流產 (incomplete abortion)
指部分胚胎已排出體外，尚有部分殘留在子宮腔內。一般都是從難免流產發展而來。
子宮不能很好收縮，而流血不止，甚至因出血過多致休克。
**檢查，子宮頸口擴張，見多量血液自頸口內流出，有時見胎盤組織堵塞在子宮頸口或部分組織已排出在**內，部分仍留在宮腔內，
子宮小於停經月份，
（四） 完全流產(complete abortion)
指胚胎已全部排出
由於胚胎已排出，故子宮收縮良好，**流血逐漸停止或僅見極少量，
腹痛消失。
**檢查子宮頸口關閉，
子宮略大或正常大小，**內僅見少量血液或流血已停止。
（五） 稽留流產(missed abortion)
指胚胎在子宮內死亡未及時排出者。
正常早孕過程
可曾有或無先兆流產的症狀，
以後子宮卻不再增大或反而縮小。
早孕反應消失**檢查子宮頸口閉，質地不軟。
未聞及胎心。
（六）習慣性流產(habitual abortion)
指自然流產連續產生三次或三次以上者。其臨床特徵與一般流產相同。
（七）流產感染（septic abortion)
流產同時合併感染
流產型別的鑑別：
流產的處理：
應根據流產的不同型別，給予積極而恰當的處理。
（一）先兆流產
● 應臥床休息，禁止性生活，**檢查操作要輕柔，根據情況酌情使用對胎兒危害小的鎮靜藥物。
● 黃體酮只適用於黃體不全或孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。
● 並可給葉酸5mg口服3/日，維生素e30～50mg/d，以促進胚胎發育。
● 甲狀腺機能低下者每日口服甲狀腺素0.03～0.06g。
● 除了休息和服藥外，更重要的是給孕婦精神安慰，安定情緒，解除思想顧慮，生活有規律，加強營養等。
（二）難免流產及不全流產
● 以上兩種型別，診斷明確後立即刮宮，盡快清除宮腔內容物，可同時肌注或靜滴催產素，以促進宮縮，減少出血。
● 如出血多，甚或伴有休克症狀者，應輸液輸血，糾正休克。
● 術後抗生素預防感染，注意**貧血。
● 刮出物應送病理檢查。
（三）完全流產一般不需特殊處理
（四）過期流產診斷確定後盡早排空子宮。
● 胎兒死亡過久，釋放促凝物質進入血迴圈，容易併發dic，術前應檢查凝血功能，如有異常則糾正後再清宮。
● 術前給雌激素，以提高子宮肌對催產素的敏感性，
● 並備血，術中注射催產素以減少出血。
（五）習慣性流產應作全面檢查，查明原因，針對**進行**。
（六）流產合併感染
● 可發生敗血症，血栓性靜脈炎、中毒性休克，dic等嚴重後果，應予重視。
● **原則是先用抗生素控制感染後清宮，出血量多，或抗生素未能控制感染時，可在抗感染同時清宮。
第二節異位妊娠
異位妊娠（ectopic pregnancy）：正常妊娠時，受精卵著床於子宮體部內膜。當受精卵於子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠。
異位妊娠的部位
輸卵管妊娠 90%～95%
宮頸妊娠
卵巢妊娠
腹腔妊娠
闊韌帶妊娠
輸卵管妊娠的結局：
1) 輸卵管妊娠流產 2）輸卵管妊娠破裂 3）繼發性腹腔妊娠 4）持續性異位妊娠
輸卵管妊娠子宮體變化：
1) 子宮體增大變軟，是由血供增加所致。但輸卵管妊娠是子宮體增大並非像宮內妊娠那樣隨妊娠月份增加相應增大。
2) 子宮內膜：與正常妊娠變化相似。
輸卵管妊娠是，子宮內膜有時課件高度分泌反應或a-s反應。鏡下課件a-s反應：腺上皮細胞增大，核深染，突入腺腔，胞漿富含空泡。
輸卵管妊娠臨床表現：
典型臨床表現：停經、腹痛、**流血。
診斷 b超檢查宮內不見妊娠囊，內膜增厚；宮旁一側包塊；盆腔積液。
妊娠試驗 hcg陽性，但水平低於宮內孕，血hcg倍增<66%
腹腔穿刺陳舊性不凝血後穹隆穿刺
腹腔鏡檢查
子宮內膜病理
藥物**甲氨蝶呤(mtx)
適應症：無腹腔活動性出血；包塊<3cm；雪hcg<2000u/l；超聲未見胎心；肝、腎及血正常；無mtx禁忌症
輸卵管妊娠
**1) 大量內出血緊急處理
備血建立靜脈通道輸血抗休克立即手術
用卵圓鉗夾控制出血同時快速補液
自體輸血
輸卵管切除術
保守性手術
2) 無或少量內出血的**
藥物**甲氨蝶呤(mtx)
適應症：無腹腔活動性出血；包塊<3cm；雪hcg<2000u/l；超聲未見胎心；肝、腎及血正常；無mtx禁忌症
用藥後隨訪：
手術**採用腹腔鏡或開腹性輸卵管保守性手術
第四節妊娠期高血壓疾病
妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy）：是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期，子癇、慢性高血壓併發子癇前期以及慢性高血壓。其中妊娠高血壓、子癇前期和子癇以往統稱為妊娠高血壓症候群。
發病機制：
● 遺傳易感性學說
● 免疫適應不良學說
● 胎盤缺血學說
● 氧化應激學說
異位妊娠的鑑別診斷
妊娠期高血壓疾病分類
分類臨床表現
妊娠期高血壓bp≥140/90mmhg，妊娠期首次出現,並於產後12周恢復正常；尿蛋白（-）；患者可伴
有上腹部不適或血小板減少，產後方可確診
子癇前期輕度 bp≥140/90mmhg，孕20周以後出現；尿蛋白≥300mg/24h 或（+）。可伴有上
腹不適、頭痛等症狀
重度 bp≥160/110 mmhg；尿蛋白2.0g/24h或 （++）；血肌酐血小板<100×109/l；微
血管病性溶血（血ldh公升高）；血清alt或ast公升高；持續性頭痛或其它腦或視覺障礙；持續性上腹不適
子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋
慢性高血壓併發子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周
前突然尿蛋白增加，血壓進一步公升高或血小板<100×109/l
妊娠合併慢性高血壓 bp≥140/90 mmhg，孕前或孕20周以前或孕20週後首次診斷高血壓並持續到產後12
週後診斷：
病史 既往有無原發性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等
有無家族史
此次妊娠經過，出現異常現象的時間
有無高血壓、蛋白尿、水腫及抽搐等徵象
主要臨床表現
高血壓蛋白尿水腫處理:
妊娠期高血壓疾病**的基本原則是鎮靜、解痙、降壓、利尿，適時終止妊娠。
解痙時使用硫酸鎂注意事項：
1. 膝反射必須存在
2. 呼吸每分鐘不少於16次
3. 尿量每小時不少於25ml，每24小時不少於600ml
4. 須備有解毒作用的鈣劑，如10%葡萄糖酸鈣10ml
終止妊娠指徵
1. 子癇前期患者經積極**24~48hr無明顯好轉
2. 子癇前期患者胎齡已超過34周，經**好轉
3. 子癇前期患者胎齡不足36周，胎盤功能減退，而胎兒已成熟
4. 子癇控制後2小時
子癇的處理：
1. 子癇的處理原則為控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制後終止妊娠
控制抽搐：首選硫酸鎂
婦產科試題
婦產科n0級 第1月理論考試題 一 填空題 1 因護理工作疏漏，服務態度等原因引起行風投訴或糾紛的 及護理單元，報醫院質量控制委員會討論，有效投訴扣科室基礎管理考核分，一般投訴扣分。2 保持病房避免 做到 3 每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品 器材及物品應做到 五定 4 在搶救...
婦產科實習總結
晚期 28 分娩 睡覺時應左側臥，如果平臥,易引起仰臥位低血壓綜合症，導致頭部血供不足,人感覺難受且臉色蒼白，孕晚期每天數好胎動，孕晚期孕婦的併發症會對胎兒產生影響，引起死胎，往往是先無胎動再沒有胎心，因此胎動對寶寶的存活有著很重要的意義，如果一發現沒有胎動應立刻去醫院，及時採取措施以免胎死腹中的悲...
婦產科經典總結
1.女性外 包括陰阜 大 小 和 前庭。2.女性內 包括 子宮 輸卵管及卵巢，後二者稱子宮附件。3.為 器官 月經血排出及胎兒娩出的通道。4.子宮的正常位置呈輕度前傾前屈位.重約50g，長7 8cm，寬4 5cm，厚2 3cm 宮腔容量約5ml。分為宮體 宮底 宮角 宮頸 宮腔。5.子宮峽部 子宮體...