護理管理專家培訓講義
【培訓物件】
上海市護理管理評審專家
【評審目的】
1、 以評促建、以評促改，完善長效護理管理監督機制，體現持續改進。
2、 提高護理質量，推進護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。
3、 實施責任制護理，全面落實為患者提供連續、全程的護理服務，確保基礎護理落到實處，使患者真正能得到實惠。
【評審原則】
1、 根據《上海市**綜合醫院評審標準》，圍繞「安全、質量、服務、管理」，對醫院護理質量管理與持續改進進行全面科學的評價。
2、 以醫院服務與質量必須體現可及性、連貫性、同質性為目標，強調日常臨床護理規範化、護理質量管理科學化、系統化。
3、 本著查實、查嚴、查細的評審原則，準確掌握評審標準，嚴格把握評審尺度，盡量避免系統誤差。
【評審時間】
連續二個工作日，包括晨間、晚間的抽查。
一、「病區護理質量管理」評審專家
【評審工作安排】
第一天：上午：患者追蹤檢查 （抽查內科患者）
下午：患者追蹤檢查 （抽查外科患者）
第二天：早晨：晨間檢查 （抽查2個病區）
上午：臨床追蹤檢查 （抽查3-4個病區）
下午：管理追蹤檢查 （護理部或病區）
【評審內容】
《上海市**綜合醫院評審標準》中「第四部分護理質量管理與持續改進」
1、三十
六、護理管理組織
1）護理管理組織體系：護理管理組織完善，有**管理網路，職責明確，實行目標管理，對質量有監督、考核、評價，並有記錄。實施責任制護理，為患者提供符合護理等級規範的護理服務。
2）護理工作制度和崗位職責： 制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程。護理制度及時更新、完善，定期培訓。
2、三十
七、護理人力資源管理
1）護理人員配置與人力資源調配：護理人員配置情況符號要求，制定緊急人力資源調配制度和方案，實行彈性調配。
2）**資質和崗位技術能力培訓：對各級、各類**崗位技術能力有明確要求。建立**個人技術考評檔案，制定各級**培訓制度。**長大專（或具有高階職稱）以上，達70%。
3、三十
八、臨床護理質量與改進
1）重點部門和重點護理環節管理：護理部制定重點部門（手術室、**室、新生兒室、導管室、重症監護病房、血液淨化室、急診科）護理管理制度，重點護理環節（輸血，藥物不良反應）的護理管理流程，並進行督查。有科室間的轉入（出）患者交接護理記錄。
2）落實分級護理與危重患者護理常規，有護理質量評價：制定分級護理制度、標準、危重患者護理常規。護理措施及時、準確，並有記錄。
管理部門對分級護理執**況進行定期檢查、反饋，提出改進措施並有記錄。開展護理新技術、新專案並及時修訂相關護理常規。
3）臨床路徑和單病種護理管理：依據臨床路徑和6個單病種質量監控標準，開展相關培訓，並按流程提供規範的護理服務。依據臨床路徑和6個單病種標準適時與醫師有效溝通。
4、三十
九、臨床護理安全管理
1）護理安全管理組織、監管與護理風險防範：護理安全管理組織體系完善，職責明確。有環節的查對制度，患者導管滑脫、跌倒/墜床、壓瘡等防範、評估與報告制度和處置流程。
**掌握特殊檢查、**及重點藥物用藥後觀察要點、不良反應及意外情況的處理措施。
2）護理操作及常見併發症預防與處理：護理人員能熟練掌握專科及常見的臨床護理技術操作以及併發症的預防與處理措施。
3）緊急意外事件的護理應急預案和處置流程：建立院內緊急意外事件（停電、停水、火災等）的應急預案及處理流程，並實施培訓。
5、其他部分中的相關內容
【評審方法】
1、 患者個案追蹤檢查：從開展六個單病種或臨床路徑的病例中，選擇一位即將出院的患者，按表單要求追蹤患者全程護理情況，評價患者從入院、檢查、診斷、**、**直至出院整個過程中的系統護理，各項護理工作是否規範合理，是否提供了與醫療相匹配的護理措施。
按《標準》要求進行評價的具體步驟是：
1) 專家在實地追蹤時選擇乙個病例，通過對責任**的訪談，評價整個護理過程及各個護理環節的銜接與落實情況及責任**對患者的病情、護理措施的掌握情況，評價**的技能。
2) 通過訪談患者，了解院方提供的用藥、**專案是否告知患者，患者對病情的知情同意情況、患者對相關權利與權益的保護、心理護理、疾病的健康指導掌握情況的知曉度。
3) 通過實地檢視患者在院診療與護理情況，評價各項護理措施的落實、分級護理的到位以及護理工作的規範情況。
4) 結合醫院以及病區實施責任制護理的要求，及開展臨床路徑與六個單病種質量標準流程，根據實地追蹤作出總體評價。
評審流程圖如下：
2、臨床追蹤檢查：按照表單內容要求逐項檢查，考核與訪談護理人員各項護理工作的落實與執行狀況。訪談**提倡開放式提問，不強調全文背制度。
例如： 問**：「9.
1.2對在非急危重症常規診療活動中，不執行口頭或**醫囑的知曉度」。檢查時可以作情景模擬開放式提問：
「醫生在出科會診時，**囑你給3床患者王**女士，加5%葡萄糖500毫公升」。請問你如何執行此醫囑？主要考核**，對「正確執行醫囑」 的內容是否理解，並能正確執行。
3、管理追蹤檢查：通過檢查各項規章制度、檔案資料、相關記錄等，了解護理管理部門是否做好系統管理工作。主要檢查護理部也可病區或科室。
表單的必查專案為必查內容，其餘專案可根據追蹤情況作選擇性的抽查。
二、「特殊科室質量管理」評審專家
【評審工作安排】
第一天：上午：科室現場檢查 （查2個特殊科室）
下午：科室現場檢查 （查2個特殊科室）
晚上：夜間檢查 （查1-2個特殊科室）
第二天：上午：科室現場檢查 （查2個特殊科室）
下午：科室現場檢查 （查1個特殊科室）
【評審內容】
《上海市**綜合醫院評審標準》中「第四部分護理質量管理與持續改進」
1、四十、特殊科室護理單元質量管理與監測
1）手術室護理質量管理與監測：工作流程合理，符合預防和控制醫院感染要求。手衛生、醫療廢物處置、手術間消毒隔離監測、醫療裝置和手術器械清潔、消毒、滅菌、存放等符合消毒隔離要求。
2）中心**室護理質量管理與監測：建築布局、工作流程合理，符合預防和控制醫院感染要求。高壓滅菌操作人員上崗培訓考核合格，定期驗證。
工藝、化學、生物等消毒滅菌方法，符合消毒隔離要求。
3）新生兒病室護理質量管理與監測：重點制定有新生兒室安全、消毒隔離、身份識別等制度。落實新生兒室院感預防與控制的規章制度和工作規範。
4）導管診療室護理質量管理與監測：布局合理，功能區域劃分符合預防和控制醫院感染要求。制定導管室護理工作制度、崗位職責、護理常規與操作規程。
手衛生、醫療廢物管理符合消毒隔離要求。各種搶救藥品、儀器呈備用狀態，有專人管理。
5）重症監護室護理質量管理與監測：工作流程合理，符合預防和控制醫院感
染的要求。護理質量控制小組依據質量與安全管理制度，落實護理質量的
控制，重點加強氣道、管路、壓瘡管理和基礎護理。
6）血液淨化室護理質量管理與監測：工作流程合理、場所、設施、裝置符合預防和控制醫院感染的要求。制定並實施相關的工作制度、崗位職責、護理常規與操作規程。**經專業培訓考核合格。
7）急診室/科護理質量管理與監測：工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。有應對突發公共（衛生）事件等重大成批傷病員救治的護理預案。
護理質量控制小組，對工作質量有評價分析及改進措施。**長經專業培訓合格。
2、其他部分中的相關內容
【評審方法】
1、 科室現場檢查：主要根據特殊科室護理單元質量管理與監測的要求，實地檢查與考核手術室、中心**室、新生兒病室、導管診療室、重症監護室、血液淨化室、急診室/科，各項護理管理工作的落實與執**況等。
1） 查閱科室的各項工作制度、工作流程、崗位職責與操作規程，客觀評價制度的建立是否完善，是否符合護理管理工作的要求，有否做到及時的修訂。
2） 實地檢查各項護理工作的落實情況，檢查執行資料、各類檔案與相關資料及隨機考核提問**，評價科室**長對臨床工作的指導與檢查，體現護理質量管理工作的持續改進。
3） 現場檢查科室各項消毒隔離工作的流程、清潔汙染區域的分布、醫療廢物處置與手衛生規範等，全面評價消毒隔離工作是否符合醫院感染管理的要求。
【評審書面彙總】
報告書寫應按照評審的原則與要求，全面且簡明扼要地描述，客觀評價被評醫院的臨床護理及護理管理。
1、 簡要介紹評審過程的總體印象：主要概括被評醫院的護理現狀。
2、 亮點：巨集揚閃光點，提出主要護理亮點5個以上。
3、 存在問題：提出較欠缺或不足的3個方面。
4、 改進工作建議：提出合理的可持續改進與發展意見。
醫政外評審專家培訓講義
行為。實施單病種質量指標，管理與監控臨床診療質量。規範院內會診管理，明確院內會診任務，提高會診質量和效率。8 手術預防性抗菌藥物應用 手術預防性抗菌藥物應用的選擇和使用時機 時限符合規範。9 非計畫再次手術管理 建立 非計畫再次手術 的監測 原因分析 反饋 整改和控制體系。10 醫療服務連貫性 規範...
專家評審意見
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