醫院感染管理組織建設及責任制度
醫院感染培訓制度
重點部門和重點部位醫院感染預防與控制管理
醫院感染病例監測、報告與控制制度
醫院感染暴發及醫院感染突發事件的監測、上報和控制制度
抗菌藥物臨床應用管理制度
環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量持續改進制度
消毒隔離制度
消毒藥械管理制度
一次性使用無菌醫療用品管理制度
手衛生管理制度
無菌技術操作規範
醫療廢物管理制度
醫務人員職業衛生防護制度
醫院感染質量控制與考評制度
多重耐藥菌醫院感染預防與控制制度
科醫院感染組織建設及責任制
一、醫院感染管理小組
組長：副組長：
監控醫生：
監控**
二、科室醫院感染管理小組職責
1. 監督檢查本科室院感管理的各項工作，降低本科室院感發病率；
2. 督促本科室醫護人員對院感散發性病例、《傳染病防治法》按要求登記及報告；
3. 發生流行、爆發病例時，立即按要求向醫院感染管理科報告。
4. 督促本科室醫護人員對疑似或確診醫院感染病例留取臨床標本，及時送病原學和藥敏試驗。
5. 監督檢查本科室抗菌藥物使用情況。
6. 組織和參加醫院感染的培訓。
7.監督執行無菌操作技術、消毒隔離制度。
三、科室院感管理監控員職責
1. 在醫務處和醫院感染管理科的指導下，做好本科院感的監控工作，積極向院感科，護理部提出關於消毒滅菌、控制院內感染的合理化建議；
2. 負責對本科醫務人員（包括**、清潔工）進行有關控制醫院內感染的教育工作；
3. 督促檢查本科室工作人員，認真執行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術等規章制度的落實；
4. 及時發現患者中發生的醫院感染，積極協助並督促主管醫師留取標本，使院內感染病例的病原送檢率必須達100%，減少遲報，杜絕漏報；
5. 協助院感科人員對本科高危、重點檢測區進行空氣培養；
6. 定期協助院感科人員對本科的醫生**，清潔員進行手指培養和物體表面的監測；定期對工作人員的手（按總人數不少於50%）取樣檢查一次。
7. 定期對本科科室使用的消毒液、紫外線燈管使用情況進行檢查；
科醫院感染知識培訓制度
1. 積極參加醫院感染管理科組織的各種院感染知識和制度的培訓；
2. 參加醫院感染管理科組織的院感相關知識考試，考試成績與科室年度考核掛鉤；
3. 組織科內有關手衛生、無菌技術操作規範、醫院感染制度、抗菌藥物應用及管理制度等知識的培訓；
4. 對新上崗人員及輪轉進修實習人員進行醫院感染知識培訓。
5. 依照有關規定，科室工作人員每年接受培訓不少於6學時。
重點部門和重點部位醫院感染預防與控制管理制度
1. 監測重點環節、重點人群與高危因素是規避醫院感染爆發風險的重要內容；
2. 本科室重點環節：
感染源：多重耐藥患者，反覆呼吸道、消化道、泌尿道感染的患者，
感染途徑：接觸，空氣、飛沫等
易感人群：高齡患者（年齡大於75歲），昏迷患者，長期臥床患者，多器官衰竭、免疫力低下患者，中重度心衰患者，急性心肌梗死患者，糖尿病患者，營養不良患者，大量應用抗生素患者以及永久/臨時起搏器植入患者，冠脈介入手術患者，體內/靜脈置管（如導尿管等）患者等。
2. 本科室重點人群：同易感人群。
3. 本科室高危因素：、
心血管內科醫院感染病例監測、報告及控制制度
1.本科醫院感染病例實行監測、登記、報告等相關制度，並建立相關檔案、記錄和登記本；
2.對所有住院病人進行醫院感染監測，為醫院感染控制工作提供科學依據；
3.醫院感染病例由經治醫師進行初步診斷，並及時進行病原微生物檢測，檢測率≥100%；
4. 醫院感染病例明確診斷後，經治醫師應及時向本科醫院感染管理小組報告，並於填寫「醫院感染病例報告卡」（24小時內），報告醫院感染管理科，及時書寫病程記錄和填寫登記本，同時在病歷感染調查表相應位置填寫醫院感染疾病名稱；
5.對疑似醫院感染的病例，應經**小組作進一步的討論、分析及檢查，並作好討論記錄，討論後能確定診斷的按本制度第4條的規定進行報告。討論尚不能確定的，經本科醫院感染管理小組上報醫院感染管理委員會，由委員會組織有關專家研究、分析、確定；
6.科室醫院感染管理小組在醫院感染管理科的指導下，定期對醫院感染發生狀況進行調查、統計，分析，並針對導致醫院感染的危險因素，實施預防與控制措施；
7.發現以下情形時，應當於12 小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，並同時向所在地疾病預防控制機構報告。
① 5例以上疑似醫院感染暴發；
② 3例以上醫院感染暴發。
8.發生以下情形時，應當按照要求，在2小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，並同時向所在地疾病預防控制機構報告。
①10 例以上的醫院感染暴發；
②發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；③可能造成重大公共影響或者嚴重後果的醫院感染。
醫院感染突發暴發及醫院感染突發事件監測、上報和控制制度
1.積極配合醫院感染突發事件處理領導小組、醫院感染管理科布置的各項工作；
2.科室一旦出現醫院感染流行或暴發趨勢或汙染源洩露等緊急情況時，應立即報告醫院感染管理科；
3.配合醫院感染管理科進行感染因素，對感染病人及周圍人群進行流行病學調查；
4.配合感染科查詢感染源，對感染病人、感染環境及物品、密切接觸者、可疑傳染源、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。
5.配合感染科制定和組織落實有關的控制措施：包括對病人的積極**，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收病人；
4.護理組負責組織感染源的隔離與汙染物等用品的消毒處理工作，並配合醫院對醫療廢物的消毒與處理等工作；
6.經調查醫院感染屬於法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。
7.發現以下情形時，應當於12 小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，並同時向所在地疾病預防控制機構報告。
①5例以上疑似醫院感染暴發；
②3例以上醫院感染暴發。
8.發生以下情形時，應當按照要求，在2小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，並同時向所在地疾病預防控制機構報告。
①10例以上的醫院感染暴發；
②發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；③可能造成重大公共影響或者嚴重後果的醫院感染。
抗菌藥物合理使用管理制度
1.認真貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，嚴格遵守抗菌藥物使用分級管理制度；
2.抗菌藥物用於細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物；
3.嚴格掌握抗菌素藥物的適應症、毒副反應和用藥劑量，制定個體化方案，做好肝、腎功能等監測；
4.力爭在使用抗菌藥物**前，送檢病原學檢查及藥敏試驗，指導用藥；
5.抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時，重症感染48小時後，可根據臨床反應或臨床微生物檢查結果，決定是否更換所用抗菌藥物；
6.抗菌藥物的療程：一般感染待症狀、體徵及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常後再繼續用藥2-3天，特殊感染按特定療程執行；
7.避免**粘膜區域性用藥，以防耐藥菌株產生；
8.本科預防用藥適用於起搏器植入患者，在麻醉開始時30分鐘內使用，療程3-5天；
9.嚴格掌握聯合用藥的原則和指徵；
10.加強對抗菌藥物使用中的不良反應監測，並及時修正。
環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量持續改進制度
主要工作是配合院感管理科對環境衛生學以及消毒、滅菌效果的檢測工作。
消毒隔離制度
我科病房，ccu應保持每日上下午通風1-2次，每次20-30分鐘，不易開窗通風的應使用空氣消毒劑（我科暫無）；
病房門窗保持無塵、清潔，任何區域出現血液或體液汙染時，即刻使用消毒液擦拭；
不同區域、病室抹布應分開使用，分類放置，病區地面，房間每天均需清潔；
懷疑有醫院感染爆發或耐藥菌流行時，應使用500/ml含氯消毒劑消毒擦拭，每日2次；
醫療器械每天擦拭，儀器（如除顫儀）按鈕、操作面板每天應用75%酒精擦拭一次；
患者出院、轉科、轉院、死亡離開後，對所使用過的床單元應用250/ml氯消毒劑消毒擦拭消毒，必要時紫外線消毒；
醫護辦公用品（**、電腦等設施每週使用75%酒精擦拭消毒）、家具等應使用250/ml含氯消毒劑消毒擦拭，一床一巾。
消毒順序：先清潔區，後汙染區。
我科目前可採取的隔離措施：接觸隔離，如若需空氣、飛沫隔離，及時予院感科溝通，盡可能轉入感染科病房。
消毒劑、消毒器械管理制度
1.科室消毒劑，應定點、歸類存放，並註明開啟日期、失效日期和有效期等。
2.使用時應準確掌握消毒劑和消毒器械的使用範圍、方法、注意事項。
多重耐藥菌醫院感染預防與控制措施
由科醫院感染管理小組負責病區內的多重耐藥菌感染患者隔離措施的落實情況，做到正確隔離、限制出入、標識清楚、注重防護、清潔消毒、處置廢物等環節。
1.在接到微生物室**報告的多重耐藥菌病例後，應及時在「臨床科室耐藥菌病例登記本」上記錄。
2.加強醫務人員手衛生。嚴格執行《醫務人員手衛生規範》，醫務人員在直接接觸患者前後、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排洩物後，必須洗手或使用速乾手消毒劑進行手消毒。
3.在標準預防的基礎上，嚴格實施隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。
隔離房間和病人病歷應當有隔離標識（藍色），在患者的醫囑中也註明接觸隔離，提高醫務人員的警惕性。
4.與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，並及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用後擦拭消毒。
醫院感染報告制度
1 住院病人發生醫院感染病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染管理小組組長報告並於24小時內填表報醫院感染管理科。2 醫院感染管理科經調查證實發生以下情況時應當立即報告主管院長 醫務科，並於12小時向衛生局報告並同時向疾病預防控制中心報告。1 5例以上疑似醫院感染暴發 2 3例以上醫院感染暴發。3 ...
醫院感染報告制度
1 住院病人發生醫院感染病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染管理小組組長報告並於24小時內填表報醫院感染管理科。2 醫院感染管理科經調查證實發生以下情況時應當立即報告主管院長 醫務科，並於12小時向衛生局報告並同時向疾病預防控制中心報告。1 5例以上疑似醫院感染暴發 2 3例以上醫院感染暴發。3 ...
醫院感染管理培訓制度
1 醫院要認真貫徹執行 中華人民共和國傳染病防治法 中華人民共和國傳染病防治法實施細則 及 消毒管理辦法 的有關規定。2 建立健全醫院感染監控組織，配備專 兼 職人員，並認真履行職責。3 醫院要制定醫院感染監控方案 對策 措施 效果評價和登記報告制度，並作為醫院評審的重要條件，定期或不定期進行核查。...