2023年是被評為二級甲等中醫院後的第一年，醫務部在院部的關心、支援和全體醫護人員的共同努力下，圍繞「以病人為中心＂努力提高醫療服務質量「為基礎的活動＂以管理和規範為工作重點，較好地完成了年初制定的各項任務。
一、基本情況
（一）效率
1 門診就診人次51625人次上公升3.66%
2 入院人次 2611 人次上公升4.39%
3 各類手術 1066臺下降4臺
4 床位利用率 67.4% 上公升11.7%
5 床位周轉次數 19.3次上公升1次
（二）醫療質量完成情況
1 住院病人**好轉 78.32 ％
2 入院診斷與出院診斷符合率 99.96 ％
3 b超檢查陽性率 70％
4 大型x光機（≥500ma以上）檢查陽性率 69％
5 門診處方合格率 65％
6 門診病例書寫合格率 28％
7 住院病歷甲級率 96％
8 甲級x光片率 90％
9 急救物品完好率 100％
10 **查房完整率 89％
11 重大搶救 61例
（三） 教學、科研管理指標
1 科研課題、重點專科工作完成較好。完成科研成果四項,引進新技術二項。
2各類雜誌發表**數3篇。
3 院組織業務學習次數 44 次
4 衛生技術人員三基考核合格率 ％
（四） 其他相關指標
1 院內感染率1.96%
2 醫療糾紛投訴數 9例
3 醫療事故發生數無
二、重點工作
縱觀1－11月份醫務部的工作情況，無論工作數量還是工作質量都有一定的提高，回顧這段工作，主要是抓了以下幾方面的工作。
（一） 強化管理，質效齊抓
醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務水平是醫務科的首要任務。2023年我們重點進行了醫療質量控制**網路（領導、質控小組、醫護人員）和**結構（基礎質量、環節質量、終末質量）建設。
1、門診、病房工作：①主要抓診斷質量、**質量、安全質量、書寫質量、服務質量五方面的質控，特別要求實行首診醫師負責制，決不允許各級、各類醫療衛生人員借任何理由推諉病人；② 開設了方便門診，方便了病人；③從市中醫院聘請了多名具有高階職稱的主任醫師加強門診的技術力量；並聘請了北京解放軍309醫院著名腹腔鏡專家和省內多名知名知名專家加強各臨床科室技術力量。④進一步健全完善了各項規章制度，規範了醫療行為。
醫療文書嚴格按照《病歷書寫基本規範》的要求，對住院病歷、病程記錄等病史的書寫提出進一步的規範化要求，認真組織學習，每月進行一質量督導檢查，落實獎懲兌現，使臨床醫師的病歷書寫的完整性和規範化上有了一定的提高，為全院的安全醫療奠定了基礎。
2、醫技質量管理：加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測。放射、心電，b超在診斷和書寫報告的準確性、規範性方面有了一定提高。
檢驗科年度室內質控包括：生化，血脂，二對半，尿常規，血常規全部符合。
3、藥劑質量管理：①認真做好醫院藥品的採購、驗收、**和保管工作，杜絕了假藥、劣藥現象的發生，確保了居民用藥的安全、有效、經濟和適當；②藥品不良反應監管工作已初見成效。今年1－9月份共上報adr2例，我院的adr上報工作上了乙個新台階。
4、在醫院質量控制方面：醫務部按計畫、執行、檢查、總結不斷迴圈模式。通過月檢查、月考核和季度講評不斷提高醫院醫療質量。
醫務科定期與不定期深入科室檢查各項醫療制度執**況如重點檢查危重、疑難、死亡病例及術前討論等。2023年重點抓了對突發、危重病人搶救的首診負責制、報告制度及完善處置等各醫療環節的管理，提高了醫院的應急處置能力。質控小組抽查門診病史100份和480份病房終末病史評價完整性、**查房、合理用藥等情況。
每月召開質控會議，對檢查中發現的問題講評，每月檢查結果除及時組織整改外與各科室的效益工資分配掛鉤。在**質量控制中重點抓好基礎質量管理和環節質量管理，通過**醫療質量控制體系的控制，醫療行為不斷趨於規範。
（二） 加強「三基」培訓，提高工作技能
根據「人才興院，管理強院」的建院精神，進一步提高醫護人員的基本技能，突出基本理論、基本技能、基本操作。今年開展「三基」理論考核138人次。合格率為97.
33％，達到了預期的目的，取得了較好的效果；樹立了「嚴格管理、嚴密組織、嚴謹態度」的管理理念；"三基三嚴"訓練，從每乙份病歷、每一張處方抓起，落實質量檢查，突出重點，抓住難點，做到環節質量與終末質量檢查相結合，質量檢查與考核評價相結合。通過一系列的學習及考核，加強了醫護人員對自身技能的信心，提高了醫護人員對危、急、重症患者搶救的應急能力。
（三）規範醫療行為，杜絕差錯發生
1－11月，我院發生了3起相對較重的醫療糾紛，較2023年下降72。7%沒有出現醫療事故。醫務科及時積極地進行了協調解決，使醫患關係得到了改善。
隨後醫務科針對發生的數起醫療糾紛的情況，認真進行了剖析，完善了《醫療事故防範和處理預案》，加強了對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓，結合身邊的或本院發生的典型案例進行剖析，教育廣大醫務人員如何有效地防範醫療糾紛，規範操作，醫師在工作時間應該做什麼，怎麼做？保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。
（四）加強人才隊伍建設，深入開展繼續教育
1、將繼續教育納入我院的工作計畫，注重院內外人員培訓，制定了全科醫師三年培養計畫以及青年業務骨幹培養計畫。今年用請進來，走出去等多種形式，加強人才隊伍建設，為我院業務進一步拓展做好人才儲備。1－11月有5名醫師參加全科醫師理論學習，5名全科醫師臨床實習。
開展了西醫學習中醫理論的繼續教育。
2、今年我院有近6人參加各類**學歷轉化教育。
3、積極撰寫**，1－11月在國家級、省市級雜誌上共發表**篇。
4、中級以上職稱的業務學習，今年有多位同志參加學分學習，並獲得ⅰ類學分，ⅱ類學分。
5、舉辦全院各類業務講座及培訓15次。
（五）其他工作
1、配合營銷部深入鄉下義診67人次。
2、完成高考體檢3591人次。
4開展多種形式的健康教育和諮詢，臨床醫師深入社群開展健康教育或下社群進行義診活動。
5、組建社群醫療服務中心。為適應社群衛生工作的需要，並相繼對所管轄的區域內的居民進行健康檔案的調查和輸入。
三、存在問題
1、醫療質量管理**控制機構已建立，尚處於起步階段，有待於進一步深化，特別是科室的過程及終末質量管理還須嚴格認真執行。
2、科主任不注重管理工作，重技術輕管理。過程管理形同虛設
3、醫療糾紛時有發生，大多數醫療糾紛是由於個別醫務人員在醫療工作中對病人服務不夠投入，說話不夠嚴謹，醫療護理工作不夠規範，尊重、關愛病人不夠造成的。這就要求我們進一步加強管理，改變醫務人員工作作風，改善服務態度，增強責任意識，職工法律法治教育須進一步深入。
4、醫療護理質控在環節上還有待於進一步的完善和提高。
5、視窗科室病人滿意度偏低。
6、擋病歷及在院執行病歷質量差。存在嚴重的醫療安全隱患
四、明年工作設想
（一）理順管理模式，提高工作效率
「六位一體」的工作即將全面實質性的啟動。標誌著醫院從**服務擴大到預防服務，從技術服務擴大到社會服務，從生理服務擴大到心理服務，從院內服務擴大到院外服務（包括家庭醫療服務，臨終服務等），現代社會向醫院提出了更新更高的要求。面對新的形勢和挑戰，我們現有的管理模式、執行機制等方面都存在某些的不適應。
要適應社群衛生工作深化的要求，就要改變目前的管理模式，縱向展開，橫向縮短，減少管理層次，建立以「六位一體」為導向的內部執行機制，積極探索，勇於創新，在深化改革中求發展。
（二）完善各項制度，改進考核辦法，狠抓環節管理。
1、執行醫院的「院-科-組」**醫療管理網路，明確科組負責人是醫療質量管理第一責任人。科室負責人每月組織專題會議以研究提高醫療質量和保證醫療安全工作，落實年度或階段醫療工作計畫的執行、檢查、評估和獎懲制度。深入抓好基礎質量（要素質量）：
人員、技術、裝置、藥品、資訊等；環節質量（工序質量）：查房、病案書寫、搶救、危重病人的護理等；終末質量（成果質量）：出入院診斷符合率、病床使用率、病床周轉率（住院床日）、確診時間、療程長短、醫療費用、**結果（**率、好轉率、病死率）、有無併發症、院內感染率等**結構建設。
實施目標管理，應用pdca計畫迴圈法：即plan計畫，do執行，check檢查，action總結處理。
2． 健全並落實醫院各項規章制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、**醫師查房制度、疑難病例討論制度、院內外會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交**制度、臨床新技術准入制度等。進一步完善業務考核條例。
3． 加強醫務人員的應急技能及全科醫學知識的培訓，積極開展應急（心腦肺復甦）演練，提高應急救治能力；健全突發、危重疾病的報告、救治方案。安排上級醫院主任醫師、本院的高階職稱及部分中級職稱人員的教學工作，以逐漸改善目前業務培訓內容單一的局面，增加醫生與醫生之間經驗交流，提高語言表達及溝通能力，形成「傳、幫、帶」的良性迴圈機制。
4． 規範消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。認真執行《醫療廢物管理條例》、《醫院感染管理規範（試行）》，醫院感染管理專職人員須持證上崗。建立和完善醫院感染的各項管理制度，重點加強對**室、手術室、口腔科、消毒**室及一次性使用耗材的消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理，有效控制和預防感染。
達到醫院感染率≤10%,醫院感染漏報率≤10%。
5． 完善傳染病疫情報告制度，實現傳染病疫情網路直報，規範傳染病人的診治和隔離管理，診療流程合理。做到法定傳染病報告率達100%。
6． 合理檢查、合理用藥、因病施治。貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，開展耐藥菌株檢測，堅持抗菌藥物分級使用，進一步完善藥品用量動態監測及超常預警制度。
7． 嚴格基礎醫療和護理質量管理，強化「三基三嚴」的要求和培訓（基礎理論、基本知識、基本技能；嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風）。
8、健全醫務人員技術檔案，實施和完善個人醫學知識考核和技能水平追蹤制度。
（三）提高醫務人員的人文素質，構建和諧醫患關係
1、開展人性化服務最核心的是尊重患者的生命價值、人格尊嚴和個人隱私。開展人性化服務要注重醫院文化建設，將現代人文文化融入醫院中，營造高層次的服務理念和人文關懷。
2、轉變服務觀念，堅持以患者利益和方便為中心，服務流程重組（患者直接看病後**收費），縮短就診者等候和各項檢查預約、報告時間。
3、醫務人員使用文明服務用語，做到態度和藹、服務熱情，杜絕對病人生、冷、硬、頂、推現象。
4、提供多種形式的醫療護理服務，滿足不同病患者的多層次的需求。建立主治醫師與住院患者聯絡卡和出院患者回訪制。
（四）強化細節管理，減少醫療糾紛
1、加強醫務人員醫療安全教育，每季度組織l次全院性醫療安全講評。
2、加強醫療安全防範，從控制醫療缺陷入手，進一步修訂和學習醫療事故防範預案。
3、建立院、科兩級醫療安全目標責任制（績效考核體系指標之一）。
4、強化「六種患者」（疑難、重大手術、特殊、危重、嚴重併發症、其他）報告制度。
5、安排醫療事故防範培訓、考試2次。
6、在糾紛處理中本著「四不放過」的原則：
（1）不分析出原因不放過
（2）不找出責任人不放過
（3）不進行處理不放過
（4）不吸取教訓不放過（重點是吸取教訓）
（五）其他工作
1、發揮醫生的團隊精神，群策群力探索出一條適合我院的可行性管理模式。鼓勵大家積極為醫院的發展獻策獻計。
2、督促醫務人員學習計算機基本操作，為醫院建今後的「無紙化」而準備。
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