醫院質量控制
工作記錄冊
（qc小組工作記錄）
記錄年度 2023年
關於我院成立質控科組織機構的報告
為了確保醫療安全，提高醫療質量，我院特成立質控科組織如下：
楊陵仁和中醫醫院
2023年2月1日
醫院質控科工作職責
一、負責全院各個工作環節質量的總體監控，特別是對醫療質量管理工作的組織和實施。
二、根據上級有關規定、要求以醫院醫療工作的核心，制定醫療質量管理方案，如：目標、指標、計畫、措施、效果評價、資訊反饋等等。
三、制定本科室工作制度和工作計畫，定期進行工作總結、分析和反潰
四、研究提高醫療服務質量、加強日常監控的工作方法。建立醫療質量監控指標體系和評價方法。
五、定期、不定期組織醫療質量檢查、考核和評價，判斷醫療質量指標的完成情況，提出改進措施。
(一)負責基礎質量的監控
1、協助完善有關的醫療規章制度。
2、提高全員的質量意識。
(二)負責環節質量的監控
1、每月組織執行病歷的環節質量檢查，對檢查結果進行彙總、分析和獎罰。
⑴督促臨床科室每月自查病區的執行病歷;⑵組織院質控領導小組每月到臨床科室抽檢執行病歷;⑶及時複查有問題、有爭議的執行病歷;
2、負責檢查有關規章制度的落實：通過檢查住院病歷和工作記錄、查房、考核等檢查規章制度的落實情況。
(三)負責終未質量的監控
1、對各病區的平均住院日、術前住院日、搶救成功率、出入院診斷符合率等指標進行監控;
2、對住院病歷的終末質量進行**監控;
彙總黨辦、院辦、醫務科、門診部、護理部、資訊科、總務科、醫保辦、後勤等有關醫療質量管理部門的監控結果，報經主管院長執行扣罰。
六、定期召開醫療質量通報會，對醫院、各科室的醫療質量完成情況、存在問題進行通報。對各部門或科室提出合理化建議，不斷促進醫療質量的提高。
質管辦工作職責
1.在管理者代表領導下，全面負責質量體系的執行，並及時匯報體系運**況。
2.負責質量體系檔案的編號、更改、控制和管理。
3.及時查閱外來檔案的收文登記，確保質量體系獲得並使用最新版本的外來檔案。
4.負責擬定年度內部質量審核工作計畫。
5.組織內審組實施內部質量審核。
6.負責擬草管理評審報告，具體負責管理評審會議決議的實施。
7.負責質量管理體系執行過程中產生的不合格或潛在缺陷以及收到的投訴進行分析，落實糾正、預防措施。
8.負責對部門負責人進行質量培訓。
9.負責質量記錄表式的編碼登記工作，負責質量記錄的控制。
10.負責制定本部門的工作計畫，組織實施，並做好總結。
11.負責本部門質量記錄的編制、填寫、收集、整理、歸檔、銷毀。
12.負責對本部門存在或潛在的缺陷以及收到的投拆進行調查分析，確認不合格產生的原因，採取糾正、預防措施。
一月份質控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）：
記錄者：
本次活動內容：
質控發現的問題：
改進目標和措施：
結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：
二月份質控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）：
記錄者：
本次活動內容：
質控發現的問題：
改進目標和措施：
結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：
三月份質控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）：
記錄者：
本次活動內容：
質控發現的問題：
改進目標和措施：
結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：
四月份質控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）：
記錄者：
本次活動內容：
質控發現的問題：
改進目標和措施：
結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：
五月份質控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）：
記錄者：
本次活動內容：
質控發現的問題：
改進目標和措施：
結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：
六月份質控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）：
記錄者：
本次活動內容：
質控發現的問題：
改進目標和措施：
結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：
七月份質控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）：
記錄者：
本次活動內容：
質控發現的問題：
改進目標和措施：
結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：
八月份質控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）：
記錄者：
本次活動內容：
質控發現的問題：
改進目標和措施：
結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：
九月份質控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）：
記錄者：
本次活動內容：
質控發現的問題：
改進目標和措施：
結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：
十月份質控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）：
記錄者：
本次活動內容：
質控發現的問題：
改進目標和措施：
結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：
十一月份質控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）：
記錄者：
本次活動內容：
質控發現的問題：
改進目標和措施：
結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：
十二月份質控小組活動記錄
主持者：
參加人員（簽名）：
記錄者：
本次活動內容：
質控發現的問題：
改進目標和措施：
結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：備用欄
科室質控活動記錄冊
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