*********醫院2023年醫療質控工作計畫
2023年是醫院三甲複評的關鍵之年，醫院將面臨一些新的機遇和挑戰。我院新的門診綜合大樓將啟用，埌東病區業務不斷擴大。為進一步提高我院醫療質量管理和醫療水平，進一步加強和規範醫技人員的醫療行為，確保醫療安全，從而促進醫療質量管理的持續改進和全面提高，現結合我院總體工作思路，制定本計畫。
一、發揮醫院醫療質量管理委員會的作用
質控科將每月質控管理情況向主管院長和醫院醫療質量管理委員會主任匯報，醫院醫療質量管理委員會堅持每季度召開一次工作例會，研究醫療質量管理問題，部署下一步工作，對存在的問題，提出整改和解決的措施，並督促有關科室及責任人進行整改。
二、質控管理部門（質控科）重點做好以下工作
1、圍繞「以抓好病歷質量為中心」， 堅持每月組織專家對各臨床科室架上執行病歷進行檢查，對歸檔病歷進行抽查，對存在問題及時書面反饋回科室，並提出進行整改措施。每個月或每季度圍繞抗菌藥物使用、圍手術期病人、危重病人、新入院病人、臨床路徑病人等進行專題檢查，同時對新開設的科室或病區進行重點指導。
2、每月組織對臨床科室（包括**病歷）醫療質量管理的各種臺帳進行檢查，發現問題及時要求科室整改。
3、對急診科和醫技科室，包括檢驗科、輸血科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室的納入質控管理，並定期檢查。
4、繼續對**分院病歷和臺帳進行檢查，納入質控分扣罰，與績效工資掛鉤，對存在問題及時督促進行整改。
5、建立缺陷病歷點評制度。堅持每半年至少進行一次全院性缺陷病歷點評，要求科室主任或質控員參加點評會議，促進病歷質量的提高。
6、加強門診處方質量的管理。認真落實處方點評制度，同時與門診辦、藥劑科、財務科等部門加強對門診處方的檢查力度，發現問題及時整改。
7、加強培訓工作。對新開設的科室、重點科室或新上崗的醫療、醫技人員進行質量控制方面培訓或講課，培訓後進行抽考，保證培訓效果。
8、定期或不定期組織科室主任或質控員會議，反饋醫療質量存在的問題，協調各科室在質控過程中遇到的問題和矛盾。
9、對檢查過程中存在的醫療質量問題，根據科室質量控制標準和按有關規定進行扣分或處罰，報財務科與科室績效工資掛鉤。
10、加強與紀檢辦、護理部、院感科、醫保辦、科教科、審計科、財務科等部門的聯絡，將其管理工作納入質控評分內容。
三、加強科室質控管理工作
1、各科室要制訂年度質控計畫，每半年和年底要做好總結，保證質控工作落到實處。
2、各科室每月要按時填寫醫療質量控制記錄本及相關台賬記錄本，對存在問題要有明確的整改措施。
3、科室主任、質控員等質控小組成員要認真履行職責，經常檢查本科室的病歷、醫囑、處方、**單以及規章制度的落實情況，確保醫療質量和醫療安全。
4、醫技科室要建立質控台賬，除每月要按時上報質控自查評分表外，要對醫務部（質控科）反饋的問題進行整改和記錄。
附：*******醫院2023年各項醫療質控指標
醫院醫務部（質控科）
附：醫院2023年各項醫療質控指標
1.法定傳染病報告率100％。
2.醫療質量安全事件報告率≥90％。
3.藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊**履行患者告知率100％。
4.入出院診斷符合率≥95％。
5.院內急會診到位時間≤10分鐘。
6.急診留觀時間≤48小時。
7.急救物品完好率100％。
8.合格病歷率≥90％。
9.平均住院日≤13天。
10.擇期手術患者術前平均住院日≤3天。
11.病床使用率≥90％。
12.病床周轉次數≥19次／年。
13.醫療器械消毒滅菌合格率100％。
14.手術安全核查率100%。
15.術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%。
16.普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％。
17.開展成分輸血比例≥85％。
18.輸血適應證合格率≥90％。
19.手術前後診斷符合率≥95％。
20.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。
21.ct檢查陽性率≥70％。
22.mri檢查陽性率≥70％。
23.大型x光機檢查陽性率≥70％。
24.急危重症搶救成功率≥80％。
25.**好轉率≥90％。
26.清潔手術切口甲級癒合率≥97％。
27.清潔手術切口感染率≤1.5％。
28.麻醉死亡率≤0.02％。
29.處方合格率≥95％。
30.臨床化學室間質評全年平均及格（vis≤120）。
31.血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數di≤2）。
32.免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上。
33.細菌室間質評全年鑑定正確率≥80％。
34.藥品收入佔醫療總收入比例≤42％。
35.對口支援任務完成率100%。
36.抗菌藥物品種不超過50種。
37.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。
38.門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。
39.抗菌藥物使用強度力爭控制在40ddd以下。
40.i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。
41.住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時。
42.i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。
43.接受抗菌藥物**住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低於30%。
44.同一通用名稱藥物注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的複方製劑1-2種。三代及四代頭孢菌素（含複方製劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青黴烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（「一品兩規」）。
2023年醫療質控工作計畫
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巴州華龍醫院 區紅十字醫院 醫院醫療質量管理是醫院生存和發展的生命線，是醫院管理的核心工作。2013年質控科要在院領導及醫務部主任的領導下，按照二級乙等醫院評審細則要求，對醫療質量進行有效管理。一 建立健全醫療質量控制體系 醫院醫療質量控制體系為醫院醫療質量管理委員會 質量管理職能部門 科室質控小組...
2023年醫院醫療工作計畫
2 加強制度教育，主要以醫療制度，工作制度，特別是首診負責制，醫師查房制 疑難病例討論制 會診制度 病歷書寫制度等，每季度進行檢查督促。3 病案質量 嚴格按 病歷書寫規範 對住院病歷 病程記錄及基相關資料的書寫提出進一步的規範化要求，每月不定期下臨床，檢查現病歷質量並做出評比，加強對病案書寫的標準化...