2023年質控辦工作計畫
一、 質控辦工作目標及物件
（一）管理目標：
醫院科室醫療質量組織管理、診療技術規範、醫院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質量和安全、護理質量、單病種質量管理及臨床路徑管理。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責許可權並相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規範化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術、管理水平不斷發展.
（二）管理物件：
1、臨床科室：
（1）外科系統：普外科、泌尿外科、骨科、神經外科、心胸外科、肛腸科、婦產科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科。
（2）內科系統：心血管科、腫瘤科、血液科、消化科、呼吸科、內分泌科、腎內科（含血透室)、中醫科（含風濕免疫科）、老年病科、神經內科、icu、急診科、兒科、**科、針灸科、**理療科。
2、醫技科室：
功能科、放射科、檢驗科、病理科、藥劑科。
二、 醫療質量工作計畫
（一）健全醫院醫療質量管理網路：
為了達到醫院醫療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫療質量管理體系。
1、醫療質量管理委員會
2、病案管理委員會
3、醫療質量督導組
4、科室質控小組
見臨床各科《科室管理手冊》。
（二）加強全員質量意識
1、所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫療質量管理的內容。
2、各科質控醫師學習有關醫療質量管理指標、方法，以加強各科的醫療質量管理力量。
3、制訂各項規章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫院管理，參與醫院管理。相關職能科室以此為依據對各科室進行獎懲。
（三）醫療質量管理流程
1、個人目標質量管理：職工根據國家相關的法律法規、醫院的各項規章制度和員工手冊的要求進行自我管理。
2、基層質量管理：由科室主任、**長和科秘書等組成質控組，負責本科的質量管理。
3、中層質量管理：由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質量管理；院感科負責有關院內感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫療質量的具體管理；藥劑科負責處方質量及協同院感科進行抗生素管理；醫務處負責全院各臨床科室的環節質量管理及終末質量管理。
4、高層質量管理：由醫院領導對醫院的醫療質量管理進行決策，提高醫院的基礎質量水準。
三、 監測指標及主要措施:
（一）臨床科室：
1、要求各臨床科室成立以科主任、**長、科秘書等組成的醫療質量管理小組，根據醫院的質量管理計畫、方案、醫療指標制訂本科室的質量管理計畫方案及完成計畫的措施，每月對本科室的病歷質量、醫療工作質量、醫療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本專科診療技術常規和特殊**操作規範。嚴格執行各種醫療工作規章制度，要求各科年青醫師基礎質量「三基」考核合格率在100%，年終有質量管理總結。
2、全院臨床科室總醫療指標：根據各科前三年實際完成的指標數為依據，制定各科各項醫療指標。在抓好服務質量與醫療質量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉次數為20天/年，**好轉率為≥95%，院總藥佔比控制在57%以內，其餘指標繼續達到三甲醫院標準，病床使用率≥85%（重點專科≥90%）；手術前後診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤0.
5%；住院產婦死亡率≤0.02%。
3、住院病歷質量由科室、醫院醫療質量管理督導組、醫院病案管理委員會**質量監控網路進行管理，嚴格按照衛生部、衛生廳《病歷書寫基本規範》進行書寫，嚴格執行**查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準後送病案室，再由病案科質控醫師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫院醫療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現乙級病歷1份扣責任人（責任人由科室質控小組認定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，並在月度考核中扣相應的質控分。
4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發藥視窗進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處並退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫務處；門診部每週對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布於《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫師注意；醫務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人並與科室質控分掛鉤。
5、門診病歷由門診部進行管理，每週由門診部對門診病歷進行監督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給醫務處進行獎懲。
6、鼓勵各科開展新技術，新科研專案，年終由專家委員會對各科室開展的新技術、新科研專案進行評比，評出
一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術、新專案開展的准入、審批制度，按制度要求做為質控標準，使我院的醫療工作有序進行。
（二）醫技科室：
各醫技科室根據醫院的質量管理計畫方案，制定本科室的質量管理計畫、方案及完成計畫的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫技人員「三基」考核合格率要求100%，年終有質量管理總結。有合理的專科技術操作規程，大型裝置檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊**的應用及操作規範。
1、檢驗科：
（1）細菌培養，藥敏試驗參加全國質控，有質控措施和記錄，細菌室間質評全年鑑定正確率≥80%。
（2）臨床化學室間質評回報全年平均及格（vis＜120），有室間質控成績通報及質控圖。
（3）血液學室的質評全年平均及格（改良偏離指數di≤2）。
（4）免疫室間質評全年平均及格。
（5）臨床輸血履行審批手續，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。
（6）三甲醫院要求的必備專案計畫達標，有試驗室質量保證措施，有檢查登記本。
2、功能科：
（1）資料分類編號儲存，有嚴格的管理制度。
（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。
（3）b超診斷與臨床診斷符合率≥90%。
（4）診斷報告書寫規範、專案完整、診斷明確、資料準確、字跡清晰無錯字。
（5）全面開展三甲醫院必備專案。
3、放射科：
（1）大型x光機檢查陽性率≥70%。
（2）ct檢查陽性率≥70%，並有記錄。
（3）借出x片按期**，**率100%。
（4）診斷報告書寫規範、專案完整、診斷明確、資料準確、字跡清晰無錯字。
（5）放射科技術必備專案計畫達標。
4、病理科：
（1）病理切片分類編號儲存，有嚴格的管理制度。
（2）快速病理切片按規範要求及時限進行。
（3）常規病理診斷報告書寫規範、專案完整、診斷明確、資料準確、字跡清晰無錯字。
（4）全面開展三甲醫院必備專案。
5、藥劑科：
（1）有質量管理小組和工作記錄。
（2）開展臨床藥學定期分析處方和用藥情況對合理用藥進行監督指導。
（3）門診處方合格率》95％。
（4）調配處方出門差錯率<1%。
（5）精神毒麻劇藥品的管理做到合理使用專人專櫃專帳保管。
（三）護理部工作：
護理部根據醫院的功能任務，建立完善的護理質量管理組織體系，實行目標管理責任制，制定護理工作制度、計畫、指標，並進行經常性的監督、檢查、評分，具體質控管理由護理部組織實施。
四、 綜合考評及獎懲
根據每月的綜合質量考核結果，每次將醫療質量資訊及時反饋到各個科室，並互動追蹤，不斷提高醫療質量水準。以醫院績效考核方案為依據，對職工進行經濟、行政獎勵和處罰。
2023年12月20日
質控辦工作計畫
為切實推行醫療質量標準化管理，規範質管工作程式，特制定以下工作方案。1 建立健全院 科二級質量管理組織。臨床科室 醫技科室有兼職質控員，各級質控人員有明確職責 2 院長是醫療質量管理委員會的主任委員，有院長參加質量管理活動及處理質量問題的記錄，每年做一次全院質量管理報告。3 監督科室醫療質量的管理。...
質控辦09年工作計畫
質控辦在新的一年裡在上級的領導下，積極配合醫院按照創二甲醫院 標準 和 手冊 的要求，繼續實施全程醫療質量管理與持續改進，完成了上級布置的各項工作，現將2009年工作計畫如下 一 加強學習，提高工作效率 質控辦繼續認真學習創二甲的評審手冊和考核標準 衛生法規知識 病歷書寫規範及提高醫療質量管理的相關...
質控辦2023年工作總結
取得成績 一 質量控制工作 在病例審查 滿意度調查 醫療質量控制分析質詢會及晨會交 科主任查房 病例討論 業務學習等工作督查中初步應用和實踐了pdca工作方法，促進質量持續改進，取得階段性成效。二 資訊通報工作 每月按時收集 整合 查實 彙總各層面質控資訊，高標準 高質量的編輯 資訊通報 月刊，達到...